флегмоны ступні | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Флегмоны ступні - гнойныя працэсы, гнойнае запаленне тканін пальцаў традыцыйна называюць абсцэсам. Код МКБ-10 L.03.0. Флегмоны ступні Чым выклікаецца флегмоны ступні? Ўваходныя вароты інфекцыі - дэфекты скурнага покрыва, узнікаюць, як правіла, пасля розных механічных пашкоджаннях скуры. Гэта могуць быць ўколы і парэзы, пацёртасці (доўгі траўміруе ўплыў цеснай абутку ў спалучэнні з падвышанай вільготнасцю ад поту), а таксама пашкоджанні эпідэрмісу ў глыбокіх зморшчынах паміж пальцамі, абумоўлена грыбковым паразай. Далейшае развіццё і распаўсюджванне інфекцыі залежыць ад патагеннасці мікрафлоры, супраціўляльнасці арганізма і анатамічных асаблівасцяў вобласці пашкоджанні. Часцей за ўсё флегмоны ступні выклікаецца стафілакокамі, значна радзей - стрэптакокамі, сінегнойную і кішачнай палачкай, протея. У 15% назіранняў выяўляюць змешаную мікрафлору. Марфалогія і патафізіялогія працэсу непасрэдна звязаны з анатоміяй дадзенай вобласці і заканамернасцю распаўсюджвання інфекцыі на суседнія анатамічныя зоны. Анатомія Анатамічна на стопе вылучаюць тры аддзела: предплюсны, плюсны і фалангі пальцаў. У клінічнай практыцы яе таксама прынята ўмоўна дзяліць на тры аддзелы: пярэдні, сярэдні і задні. Пярэдні аддзел аб'ядноўвае фалангі пальцаў і плюсневые косткі сярэдні - ладьевидную, кубападобнага і клінаватыя косткі задні - таран і пяточной косткі. Косткі сярэдняга аддзела ўдзельнічаюць у адукацыі трох функцыянальна важных суставаў: Таран-пяточной-ладьевидной, пятогно-кубападобнага і ладьевидной-клінаватага. Сустаўныя лініі Таран-пятогно-ладьевидной і пятогно-кубападобнага суставаў маюць выгляд гарызантальна перавернутай васьмёркі. Паражніны гэтых суставаў цалкам аддзеленыя, аднак у хірургіі пры аперацыях выдзялення іх ўмоўна прымаюць за адзін сустаў і называюць Шопаровим. Ключ шопарова сустава - магутная бифуркационных сувязі, размешчаная паміж двума яго складнікамі. Трохі дыстальней ладьевидная костка разам з трыма клінаватымі ўтварае сустаў, спалучаецца з клінавата-кубападобнага і предплюсны-плюсневых суставамі. Мяжой паміж пярэднім і сярэднім аддзеламі служыць предплюсны-плюсневых або Лисфранка сустаў. Ключ Лисфранкова сустава - трывалая звязак, размешчана паміж медыяльнай клінаватай і II плюсневых косткамі. Скрыжаванне ключавых сувязь - вызначальны момант аперацый вылучэння. Пад скурай тыльнага боку знаходзіцца тыльная фасцыя. Яна працягвае фасцыю галёнкі і прымацоўваецца да I і V плюсневых косткі. Глыбокая фасцыя пакрывае плюсневые косці і тыльныя межкостные мышцы. Паміж тыльным і глыбокай фасцыі размешчана фасциальное прастору тылу, якое ўтрымлівае сухажыллі цягліц-разгінальнікаў, посуд і нервы. Сухажыллі цягліц-разгінальнікаў маюць уласныя сухажыльныя похвы, пакрытыя верхнім і ніжнім удерживателя цягліц-разгінальнікаў. Фасциальное прастору тылу паведамляецца з пярэднім касцёва-Фіброзная похвы галёнкі. Пад скурай падэшвеннай вобласці ад пяточного бугра да галовак плюсневых костак праходзіць падэшвеннай апанеўроз, што ў дыстальных аддзелах комиссуральные адтуліны. Праз іх падскурная абалоніна падэшвы і пальцаў паведамляецца з сярэдзіны фасциальним прасторай. Ад апоневроза ўглыб накіроўваюцца апоневротические перагародкі. Двума перагародкамі і межкостной фасцыяй ўсе Подапоневротическая прастору дзеліцца на тры аддзела. Медыяльнае фасциальное прастору падэшвы, якая змяшчае кароткія мышцы вялікага пальца. Вонкава адмежавана медыяльнай межмышечной апоневротической перагародкай (прымацоўваецца да пяточной, ладьевидной, I клінаватай і I плюсневых косткі), а ў праксімальным кірунку сканчаецца слепа, не паведамляючы з фасциальными прасторамі галёнкі. Латэральнае фасциальное прастору падэшвы, якая змяшчае мышцы V пальца. З унутранага боку адмежавана латэральнай межмышечной апоневротической перагародкай (прымацоўваецца да V плюсневых косткі і похвы сухажыллі доўгай малоберцовой мышцы). У праксімальным кірунку гэтак жа, як і медыяльнае, сканчаецца слепа. Сярэдняе фасциальное прастору падэшвы, якая змяшчае кароткі згінальнікаў і сухажыллі доўгага згінальніка пальцаў, а таксама посуд і нервы. З унутранай і знешняй бакоў адмежавана медыяльнай і латэральнай межмышечной перагародкі адпаведна; з боку падэшвы - падэшвеннай апанеўрозам і ў глыбіні - межкостной цягліцамі і пакрывае іх глыбокай фасцыяй. У праксімальным кірунку паведамляецца з глыбокім фасциальным прасторай галёнкі дапамогай трох каналаў: падэшвеннага, пяточного і костачкавая. Шляху распаўсюджвання інфекцыі Пры выбары правільнага аператыўнага доступу важна выразна ўяўляць магчымыя шляхі распаўсюджвання інфекцыі з першаснага агменю ў побач размешчаныя анатамічныя вобласці. Флегмоны ступні можа распаўсюджвацца: у дыстальным кірунку - на пальцы і фасциальные прасторы падэшвеннай вобласці; у праксімальным кірунку - на пярэдняе касцёва-Фіброзная похву галёнкі. Сярэдняе фасциальное прастору падэшвы (найбольш частая лакалізацыя інфекцыі) паведамляецца з некалькімі побач размешчанымі анатамічнымі абласцямі. У дыстальным кірунку: праз комиссуральные адтуліны - з падскурнай абалонінай падэшвы па каналах червеобразных цягліц - з межкостной і фасциальным прасторамі тылу. У праксімальным кірунку: праз падэшвеннай, пятачны і костачкавая каналы - з глыбокім фасциальным прасторай галёнкі. У медыяльным кірунку: па ходзе сухажыллі доўгага згінальніка вялікага пальца - з медыяльным фасциальным прасторай падэшвы. У латэральным кірунку: па ходзе сухажыллі згінальніка - з латеральным фасциальным прасторай падэшвы. Класіфікацыя гнойна-запаленчых захворванняў Клінічная класіфікацыя гнойна-запаленчых працэсаў (пабудавана ў адпаведнасці з анатамічнымі прынцыпамі). Абсцэс пальца. Флегмоны ступні каля дарогі. Флегмоны ступні падэшвеннай боку: падскурная (епифасциальная) флегмоны ступні; медыяльнай, латерального і сярэдняга клеткавых прастор; злучаная флегмоны ступні; Тендовагиниты. Гнойныя артрыты. Астэаміэліт костак. Як аказваецца флегмоны ступні і абсцэсы пальцаў? Абсцэсы пальцаў суправаджаюцца лакальнымі гіперэміяй і ацёкам, як правіла, лёгка дыягнастуюцца. Абсцэсы дыстальным часткі пальцаў не маюць тэндэнцыі да распаўсюджвання ў праксімальным кірунку. Флегмоны ступні тыльнага боку Інфекцыя можа пранікнуць прама праз пашкоджаную ў гэтай зоне скуру ці распаўсюдзіцца з падэшвы па каналах червеобразных цягліц або непасрэдна праз межплюсневых прамежкі (адрозненне ад флегмоны пэндзля). Флегмоны ступні характарызуецца яркай гіперэміяй скуры з выразнымі бакамі, вельмі падобнай на рожа. Скура набывае характэрны бляск, ацёк нарастае і распаўсюджваецца за межы зоны гіперэмія. Магчыма распаўсюджванне працэсу на пярэдняе фасциальное прастору галёнкі. Падскурная (епифасциальная) флегмоны ступні Павярхоўная флегмоны ступні (абсцэс) падэшвы, як правіла, мае сляды скурных пашкоджанняў і нязначныя лакальныя прыпухласць і хваравітасць. Звычайна не ўзнікае цяжкасцей з распазнаннем і дыферэнцыяльнай дыягностыкай з іншымі флегмоны. Міжвольныя болю пры епифасциальних гнойных працэсах ўзнікаюць, толькі калі далучаецца лимфангиит або тромбафлебіт. Гіперэмія скуры пры ўсіх падэшвеннай флегмонах ня выказана праз таўшчыню эпідэрмальныя пласта. Тэндэнцыі да распаўсюджвання ў іншыя анатамічныя зоны, як правіла, няма. Флегмоны ступні медыяльнай клетчаточного прасторы Распазнаецца такая ізаляваная флегмоны ступні рэдка, толькі на самых ранніх стадыях яе развіцця. У далейшым праз адтуліны ў медыяльнай межмышечной апоневротической перагародцы ўздоўж прободающих яе сухажылляў або пры яе расплаўленні гной можа распаўсюдзіцца ў сярэдняе клетчаточное прастору і вельмі рэдка - у праксімальным кірунку. Флегмоны ступні медыяльнай клетчаточного прасторы, у адрозненне ад іншых Подапоневротическая флегмоны падэшвы, характарызуецца ўзнікненнем прыпухласці (у гэтай частцы апанеўроз найбольш тонкі), але гіперэмія скуры забараняецца выяўленая. Хваравітасць пры пальпацыі ў любым пункце падэшвы - прыкмета распаўсюджвання працэсу ў сярэдняе клетчаточное прастору. Флегмоны ступні латерального клетчаточного прасторы Выявіць такую ??флегмоне пры першаснай яе прыродзе гэтак жа, як і медыяльную, можна толькі на досыць ранніх стадыях развіцця. Флегмоны ступні хутка распаўсюджваецца на сярэдняе клетчаточное прастору. Дыферэнцуецца флегмоны ступні ад іншых той жа вобласці надзвычай цяжка з-за беднай сімптаматыкі. Адсутнічаюць прыпухласць, гіперэмія і флюктуацыі. Хваравітасць пры пальпацыі пуговчатый зондам у латэральнай вобласці падэшвы можа быць адзіным сімптомам захворвання. Флегмоны ступні сярэдняга клетчаточного прасторы - найбольш часта сустракаецца з усіх флегмоны падэшвеннай вобласці. Характэрна хуткае расплаўлення межмышечной апоневротической перагародкі. Часцей узнікае ў выніку распаўсюджвання флегмоны медыяльнай і латерального фасциальных прастор у сярэдняе. Характэрныя пульсавалыя болю, рэзка ўзмацняюцца пры пальпацыі любога ўчастку падэшвы. Скура падэшвы, як правіла, у колеры не зменена, адсутнічае ацёк і флуктуацыя. Бедная сімптаматыка запаленчага працэсу тлумачыцца наяўнасцю магутнага падэшвеннага апоневроза і вялікі таўшчынёй скуры гэтай галіне. Змены можна выявіць толькі пры дбайным параўнанні хворы і здаровай стоп. Агульнае стан цяжкі, з высокай тэмпературай. Характэрныя значны ацёк і гіперэмія тылу (запаленне распаўсюджваецца паміж падставамі I і II плюсневых костак). Па распаўсюд праз костачкавая канал на глыбокае фасциальное прастору галёнкі. Пры гэтым з'яўляецца гіперэмія, ацёк і рэзкая хваравітасць пры пальпацыі ў прасторы паміж ахілава сухажылля і медыяльнай лодыжкі (вобласць костачкавая канала), а ў далейшым развіваецца ацёк галёнкі ў спалучэнні з рэзкай яе хваравітасцю. Злучаная флегмоны ступні Найбольш часты варыянт плыні флегмоны. Флегмоны ступні медыяльнай і латерального прастор падэшвы часцей за ўсё спалучаецца з флегмоне сярэдняга прасторы (праз зносіны паміж прасторамі), якая схільная да распаўсюджвання на тыл. Тендовагиниты Вострыя гнойныя тендовагиниты тыле сустракаюцца рэдка, яны ўзнікаюць пры непасрэдным пашкоджанні, калі рана размешчана па ходзе сухажылляў цягліц-разгінальнікаў. Звычайна працэс не абмяжоўваецца сухажыльныя ножнамі і дзівіць усе мижфасциальних прастору; фармуецца флегмоны ступні. Інфекцыя можа распаўсюджвацца ў пярэдняе фасциальное прастору галёнкі. Часцей за ўсё ўзнікаюць тендовагиниты сухажылляў цягліц-згінальнікаў ў падэшвеннай вобласці. Прычына - непасрэднае пашкоджанне сухажыльныя похвы, якія ляжаць блізка да скуры падэшвеннай паверхні пальцаў і найбольш даступных для інфікавання. У месцы пашкоджання палец становіцца рэзка азызласць і гіперэмаванай. Характэрныя вострыя пульсавалыя болю, якія ўзмацняюцца пры пальпацыі пуговчатый зондам з лакалізацыяй па ходзе адпаведных цягліц-згінальнікаў. Асаблівае значэнне набывае тендовагинит згінальніка вялікага пальца, так як гнойны працэс хутка разбурае праксімальных канец похвы і пранікае ў медыяльнае клетчаточное прастору, а адтуль - у сярэдняе клетчаточное прастору з развіццём аб'яднанай подапоневротической флегмоны падэшвы. Хранічныя тендовагиниты працякаюць менш агрэсіўна, узнікаюць значна часцей вострых (пры шматкроць паўтараюцца пашкоджаннях), а лячэнне ў большасці выпадкаў кансерватыўнае. Гнойныя артрыты гнойныя запаленчыя працэсы ў дробных суставах сустракаюцца рэдка, і ў большасці выпадкаў цяжка вызначыць першасную прыроду паразы. У літаратуры маюцца ўказанні на магчымасць развіцця гнойных артрытаў як ускладненне інфекцыйных захворванняў (ганарэі, пранцаў і бруцэлёзу). Часам гнойны артрыт дробных суставаў ўзнікае пасля удараў. Спачатку ўзнікаюць болі ў стопе, якія ўзмацняюцца пры статычнай і дынамічнай нагрузцы. Па заканчэнні доўгага часу з'яўляюцца ацёк і гіперэмія, пераважна на тыле. На рэнтгенаграме відаць выражаны остсеопороз костак предплюсны і праксімальных галовак плюсневых костак, рэзкае пашырэнне сустаўных шчылін. Найбольшыя дэструктыўныя змены вызначаюцца звычайна ў вобласці ладьевидную-клінаватых і клінавата-плюсневых сучляненняў. Астэаміэліт астэаміэліт костак можа развівацца як ускладненне адкрытых пераломаў або ў выніку распаўсюджвання гнойнага працэсу на костка з боку мяккіх тканін. Пры гематагеннага астэаміэліт дзівяцца пераважна буйныя косткі - пяточная і таран. Характэрна вострае пачатак захворвання, павышэнне тэмпературы да 39-40 ° С і лакальная хваравітасць пры пальпацыі. На рэнтгенаграме змены ўзнікаюць на 10-14-ы дзень: патаўшчэнне астэапароз. Часам у гэты перыяд на рэнтгенаграмах можна выявіць секвестры, але спонгиозная структура найбольш часта дзівяцца косткі ўскладняе іх дыягностыку. Як лечыцца флегмоны ступні? Мэты лячэння пры абсцэсах пальцаў і флегмонах: забяспечыць адэкватны адток гнойнага экссудата; папярэдзіць распаўсюджванне інфекцыі (з дапамогай радыкальнай некрэктомии) стварыць спрыяльныя ўмовы для гаення з мінімальнымі функцыянальнымі і эстэтычнымі парушэннямі. Хірургічнае лячэнне праводзяць на фоне антыбактэрыйнай тэрапіі (з улікам антибиотикочувствительности узбуджальнікаў інфекцыі). Абязбольвання і детоксікація - неад'емныя ўмовы паспяховага лячэння на ранніх этапах. Аперацыі на стопе выконваюць пад кавы анестэзіяй. Ступню абавязкова ишемизируют, накладваючы на ??ніжнюю траціну галёнкі абшэўку ад танометра і хутка нагнятаючы паветра да 150-200 мм рт. арт. На працягу вострага перыяду неабходна імабілізацыі і галёнкаступнёвага сустава. Пры абсцэсах пальцаў і флегмонах тыле магчыма амбулаторнае лячэнне. Пры Подапоневротическая працэсах, артрытах і астэаміэліты неабходная тэрміновая шпіталізацыя з-за пагрозы распаўсюджвання гнойнага працэсу ў праксімальным кірунку і на больш глыбокія анатамічныя структуры. Разрэзы пры абсцэсах пальцаў выконваюць над месцам найбольшай хваравітасці, якая ўзнікае пры пальпацыі пуговчатый зондам. Для шырокага раскрыцця гнойнага агменю праводзяць дугападобныя або клюшкообразный разрэзы, якія дазваляюць паўнавартасна пасекчы некратызаваных тканіны. Лячэнне працягваюць у адпаведнасці з агульнымі прынцыпамі вядзення гнойных ран. Пры лакалізацыі абсцэсаў на асноўных фалангаў варта памятаць аб магчымасці распаўсюджвання інфекцыі на вобласць межпалидевих прамежкаў і сярэдняе фасциальное прастору падэшвы па каналах червеобразных цягліц, таму пры неабходнасці разрэзы пашыраюць у праксімальным кірунку. Для выкрыцця тыльным флегмоны робяць падоўжныя разрэзы ў баку ад тыльным артэрыі. Пры гэтым рассякаюць скуру, тыльны фасцыю, выдаляюць гной і некратызаваных тканіны і дрэнажуюцца паражніну. Пасля адэкватнай некрэктомии завяршыць аперацыю накладаннем дрэнажнай-промывной сістэмы і першасных швоў, Распаўсюджаная субфасциальная флегмоны ступні тыле лечыцца з дапамогай разрэзу па ўсёй даўжыні, а пры ўцягванні ў працэс сухажыльныя похвы - рассякаць крыжападобную звязак. Пры ўцягванні ў гнойны працэс пярэдняга фасциального прасторы галёнкі разрэз праводзяць па пярэдняй паверхні яе сярэдняй трэці, на 2 гл кнаружы ад грэбня большеберцовой косткі. Пасля рассякання скуры, падскурнай клятчаткі і шчыльнай фасцыі праз мышцы (паміж пярэдняй большеберцовой мышцы і доўгім разгінальнікі пальцаў) пранікаюць у околососудистых абалоніну. Пры распаўсюджанай працэсе для паўнавартаснага дрэнажавання робяць контраппертурние разрэзы праз усю мышачную масу гэтай галіне. Пры рэвізіі гнойнай паражніны абавязкова даследуюць межкостную перагародку калі гной пранікае праз адтуліны або дэфекты ў ёй, неабходна раскрыць і дрэнаваных задняе фасциальное прастору галёнкі. Пры епифасциальних флегмонах падэшвы дастаткова выканаць невялікі разрэз над месцам найбольшай прыпухласці і хваравітасці, радыкальна саніраваць гнайнік і завяршыць аперацыю накладаннем дрэнажнай-промывной сістэмы (канцы перфараванай полихлорвиниловой трубкі выводзяць праз праколы ў здаровай скуры) і першасных швоў на скуру. Для выкрыцця медыяльнай прасторы часцей выкарыстоўваюць разрэз па Делорм ў дыстальным палове адпаведна праекцыі I плюсневых косткі. Паколькі інфекцыя гэтай прасторы схільная да хуткага распаўсюджвання, пры паступленнi гною з-за дэфектаў у медыяльнай межмышечной перагародцы хірургічнае ўмяшанне дапаўняюць раскрыццём сярэдняга клетчаточного прасторы.