Аортакаранарнае шунтаванне (АКШ) | Арытмія: сімптомы і лячэнне ў Беларусі

Аортакаранарнае шунтаванне (АКШ) або каранарнае шунтаванне (КШ) - аперацыя, якая дазваляе аднавіць крывацёк у артэрыях сэрца (каранарных артэрыях) шляхам абыходу месцы звужэння каранарнага пасудзіны з дапамогай шунтов. АКШ ставіцца да хірургічным метадам лячэння ішэмічнай хваробы сэрца (ИБС), якія маюць мэта прамое павелічэнне каранарнага крывацёку, т. Е реваскуляризации міякарда. Паказанні да реваскуляризации міякарда (аперацыі каранарнага шунтавання) Асноўнымі сведчаннямі да реваскуляризации міякарда з'яўляюцца: 1) цяжкая стэнакардыя, рэзістэнтнасць да медыкаментознай тэрапіі, 2) прагнастычныя неспрыяльны паражэнне каранарнага рэчышча - праксімальныя гемадынамічнымі значныя паразы ствала лка і асноўных каранарных артэрый з звужэннем на 75% і больш і прахадным дыстальных рэчышчам, 3) захоўнымі скарачальная функцыя міякарда з ФВ левага страўнічка 40% і више.Показания да реваскуляризации міякарда пры хранічнай ИБС грунтуюцца на трох асноўных крытэрах: цяжару клінічнай карціны захворвання, характар ??паразы каранарнага рэчышча, стане скарачальнай функцыі міякарда. Асноўным клінічным сведчаннях да реваскуляризации міякарда з'яўляецца цяжкая стэнакардыя рэзістэнтнасці да медыкаментознай тэрапіі. Цяжар стэнакардыі ацэньваецца па суб'ектыўным паказчыках (функцыянальны клас), а таксама па аб'ектыўных крытэрах - талерантнасць да фізічнай нагрузкі, якая вызначаецца па дадзеных велаэргаметр або тредмил-тэсту. Варта ўлічваць, што ступень клінічных праяў захворвання не заўсёды адлюстроўвае цяжар паразы каранарнага рэчышча. Існуе група хворых, у якіх пры адносна мізэрнай клінічнай карціне захворвання адзначаюцца выяўленыя змены ЭКГ спакою ў выглядзе так званай бязболевы ішэміі па дадзеных холтеровского манітарыраванне. Эфектыўнасць медыкаментознай тэрапіі залежыць ад якасці прэпаратаў, правільна падабраных дазовак, і ў большасці выпадкаў сучасная медыкаментозная тэрапія вельмі эфектыўная ў сэнсе ліквідацыі болевага сіндрому і ішэміі міякарда. Аднак варта памятаць, што катастрофы ў плыні ИБС звязаныя звычайна з парушэннем цэласнасці атэрасклератычнай бляшкі і таму ступень і характар ??паразы каранарнага рэчышча па дадзеных каранаграфія з'яўляецца ?? найбольш важнымі фактарамі пры вызначэнні паказанняў да аперацыі АКШ. Селектыўны каранаграфія застаецца на сённяшні дзень найбольш інфарматыўным метадам дыягностыкі, дазваляе верыфікаваць дыягназ іБС, вызначыць дакладную лакалізацыю, ступень паразы каранарных артэрый і стан дыстальнага рэчышча, а таксама прагназаваць працягу ИБС і ставіць паказанні да хірургічнаму лячэнню. Назапашаны велізарны досвед коронарографическое даследаванняў пацвердзіў вядомы яшчэ па Патолагаанатамічным дадзеных факт пераважна сегментарнага характару паразы каранарных артэрый пры атэрасклерозе, хоць нярэдка сустракаюцца і дыфузныя формы паразы. Ангиографические паказанні да реваскуляризации міякарда можна сфармуляваць наступным чынам: праксімальна размешчаныя, гемадынамічнымі значныя абструкцыі асноўных каранарных артэрый з прахадным дыстальных рэчышчам. Гемадынамічнымі значнымі лічацца паразы, якія прыводзяць да звужэння прасвету каранарнага пасудзіны на 75% і больш, а для паразы ствала лка - 50% і больш. Чым праксімальней размешчаны стэноз, і чым вышэй ступень стэнозу, тым больш выяўлены дэфіцыт каранарнага кровазвароту, і тым у большай ступені паказана ўмяшання. Найбольш прагнастычныя неспрыяльна паразы ствала лка, асабліва пры левым тыпе каранарнага кровазвароту. Вельмі небяспечна праксімальную звужэнне (вышэй за 1 септальных галіны) пярэдняй міжжалудачкавай артэрыі, якое можа прывесці да развіцця шырокага інфаркту міякарда пярэдняй сценкі левага страўнічка. Паказаннем да хірургічнаму лячэнню з'яўляецца таксама праксімальную значнае паражэнне ўсіх трох асноўных каранарных артерий.Одним з найважнейшых умоў выканання прамой реваскуляризации міякарда з'яўляецца наяўнасць прахаднога рэчышча дыстальней гемадынамічнымі стэнозу. Прынята адрозніваць добрае, здавальняючы і дрэннае дыстальных рэчышча. Пад добрым дыстальных рэчышчам ўвазе прахадной да канчатковых аддзелаў, без няроўнасці контураў, здавальняючага дыяметра ўчастак сасуда ніжэй апошняга гемадынамічнымі стэнозу. Аб здавальняючым дыстальным рэчышчы кажуць пры наяўнасці няроўнасці контураў або гемадынамічнымі нязначная стэнозаў ў дыстальных аддзелах каранарнай артэрыі. Пад дрэнным дыстальных рэчышчам разумеюць рэзкія дыфузныя змены посуд на ўсім працягу або адсутнасць кантраставання яго дыстальных отделов.Важнейшим фактарам поспеху аперацыі лічыцца захоўнымі скарачальная функцыя, інтэгральным паказчыкам якой з'яўляецца фракцыя выкіду (ФВ) левага страўнічка (ЛЖ), вызначаны па эхокардиографии або па рентгеноконтрастное вентрикулографии. Прынята лічыць, што нармальнае значэнне ФВ складае 60-70%. Пры зніжэнні ФВ менш за 40% рызыка аперацыі значна ўзрастае. Зніжэнне ФВ можа быць як вынікам рубцовай паразы, так і ішэмічнай дысфункцыі. У апошнім выпадку яно абумоўлена «глыбокага сну» міякарда, які ўяўляе сабой адаптыўны механізм ва ўмовах хранічнага дэфіцыту кровазабеспячэння. Пры вызначэнні паказанняў да АКШ ў гэтай групе хворых важным з'яўляецца дыферэнцыяцыя незваротнай рубцовай і змяшанай рубцовай-ішэмічнай дысфункцыі. Стрэс-эхокардиография з добутамином дазваляе выявіць лакальныя парушэнні скарачальнасці ў зонах міякарда і іх абарачальнасць. Ішэмічная дысфункцыя патэнцыйна зварачальная і можа рэгрэсаваць пры паспяховай реваскуляризации, што дае падставы рэкамендаваць гэтым хворым хірургічнае лечение.Противопоказаниями да аортакаранарнага шунтавання традыцыйна лічацца: дыфузнае паражэнне каранарных артэрый, рэзкае зніжэнне ФВ левага страўнічка да 30% і менш у выніку рубцовай паразы, клінічныя прыкметы застойнай сардэчнай недастатковасці. Існуюць і агульныя супрацьпаказанні ў выглядзе цяжкіх спадарожных захворванняў, у прыватнасці, хранічных неспецыфічных захворванняў лёгкіх (ХНЗЛ), ???? нырачнай недастатковасці, анкалагічных захворванняў. Усе гэтыя супрацьпаказанні носяць адносны характар. Сталага ўзросту таксама не з'яўляецца абсалютным супрацьпаказаннем да выканання реваскуляризации міякарда, гэта значыць больш правільна казаць не пра супрацьпаказанні да АКШ, а пра фактары аперацыйнага рызыкі. Тэхніка аперацыі реваскуляризации міякарда Аперацыя АКШ заключаецца ў стварэнні абыходнага шляху для крыві абыходзячы уражаны (стенозированной або окклюзированной) праксімальных сегмент каранарнай артэрыі. Існуе два асноўных метаду стварэння абыходнага шляху: маммарокоронарного анастомоз і абыходнае аортакаранарнае шунтаванне аутовенозного (уласнай венай) або аутоартериальных (уласнай артэрыяй) трансплантантам (кондуитом). Маммарокоронарного шунтавання. Схематычны малюнак накладання маммарно-каранарнага анастамозу (шунта паміж унутранай грудной артэрыяй і каранарнай артэрыяй) Пры маммарокоронарного шунтавання выкарыстоўваюць ўнутраную грудную артэрыю (ВГА), яе звычайна «пераключаюць» на каранарнае рэчышча шляхам анастомозирования з каранарнай артэрыяй ніжэй стэнозу апошняй. ВГА запаўняецца натуральным шляхам з левага подключічную артэрыі, ад якой яна сыходзіць. Аортакаранарнае шунтаванне. Схематычны малюнак накладання аорта-каранарнага анастамозу (шунта паміж аортай і каранарнай артэрыяй) Пры аортакаранарнае шунтаванне выкарыстоўваюць так званыя «вольныя» кондуиты (з вялікай падскурнай вены, прамянёвай артэрыі або ВГА) дыстальны канец анастомозируют з каранарнай артэрыяй ніжэй стэнозу, а праксімальных - з узыходзячай аортай. Перш за ўсё, важна падкрэсліць, што АКШ - гэта мікрахірургічных аперацый, паколькі хірург працуе на артэрыях дыяметрам 1,5-2,5 мм. Менавіта ўсведамленне гэтага факту і ўкараненне прэцызійныя мікрахірургічных тэхнікі забяспечыла той поспех, які быў дасягнуты ў канцы 70-х - пачатку 80-х гг. Мінулага стагоддзя. Аперацыю праводзяць з выкарыстаннем хірургічных бінакулярны луп (павелічэнне х3-Х6), а некаторыя хірургі аперуюць з ужываннем аперацыйнага мікраскопа, які дазваляе дасягнуць павелічэння х10 - х25. Спецыяльны мікрахірургічных інструментар і найтонкія атравматичные ніткі (6/0 - 8/0) даюць магчымасць максімальна прэцызійных сфармаваць дыстальныя і праксімальныя анастомозы. Аперацыю праводзяць пад агульнай шматкампанентных абязбольваннем, а ў шэрагу выпадкаў, асабліва пры выкананні аперацый на сэрцы, што б'ецца дадаткова выкарыстоўваюць высокую эпидуральную анестэзію. Тэхніка аортакаранарнага шунтавання. Аперацыю ажыццяўляюць у некалькі этапаў: 1) доступ да сэрца, які здзяйсняецца звычайна шляхам сярэдняй стернотомии; 2) вылучэнне ВГА; плот аутовенозного трансплантаты, што выконваецца іншы брыгадай хірургаў адначасова з вытворчасцю стернотомии; 3) канюляция ўзыходзячай часткі аорты і полых вен і падлучэння ВК; 4) пераціснутыя ўзыходзячай часткі аорты з кардыяплягічныя прыпынкам сэрца; 5) накладанне дыстальных анастамозаў з каранарнымі артэрыямі; 6) зняцце заціску з ўзыходзячай часткі аорты 7) прафілактыка паветранай эмбаліі; 8) аднаўленне сардэчнай дзейнасці; 9) накладанне праксімальных анастамозаў; 10) адключэнне ВК; 11) деканюляции; 12) ушыванне стернотомического разрэзу з дрэнажавання паражніны перикарда.Доступ да сэрца ажыццяўляецца шляхам поўнай сярэдняй стернотомии. Вылучаюць ВГА да месца яе адыходжанні ад подключічную артэрыі. Паралельна выконваюць плот аутовенозного (вялікая падскурная вена галёнкі) і аутоартериальных (прамянёвая артэрыя) кондуитах. Раскрываюць перыкарда. Праводзяць поўную гепаринизация. Апарат штучнага кровазвароту (АИК) падключаюць па схеме: полыя вены - узыходзячая аорта. Штучнае кровазварот (ВК) праводзяць ва ўмовах нормотермии або ўмеранай гіпатэрміі (32-28 ° С). Для спынення сэрца і абароны міякарда выкарыстоўваюць кардиоплегии: ўзыходзячую аорту пераціскаюць паміж аартальнага канюля АИК і вусцямі каранарных артэрый, пасля чаго ў корань аорты ніжэй заціску ўводзяць кардыяплягічныя раствор. Розныя хірургі выкарыстоўваюць розныя склады кардыяплягічныя раствораў: фармакохолодовой кристаллоидными кардиоплегии (астуджаны да 4 ° С раствор Святога Томаса, кансолі, Кустодиол) або крывяную кардиоплегии. Пры цяжкім паразе каранарнага рэчышча акрамя антеградной (у корань аорты) ужываюць і рэтраградная (у каранарны сінус) кардиоплегии, каб забяспечыць раўнамернае размеркаванне раствора і астуджэнні сэрца. Дрэнажуюцца левы страўнічак праз правую верхнюю лёгачную вену або праз ўзыходзячую аорту. Большасць хірургаў спачатку накладваюць дыстальныя анастомозы аортакаранарных шунтов. Сэрца ратыруецца для доступу да адпаведнай галіны. Каранарных артэрый раскрываюць падоўжна на адносна мяккім участку ніжэй атэрасклератычнай бляшкі. Накладваюць анастомоз канец у бок паміж трансплантантам і каранарнай артэрыяй. Спачатку фармуюць дыстальныя анастомозы свабодных кондуитах, а ў апошнюю чаргу - маммарокоронарного анастомоз. Унутраны дыяметр каранарных артэрый складае звычайна 1,5-2,5 мм. Часцей за ўсё шунтируют тры каранарныя артэрыі пярэднюю міжжалудачкавай, галіна тупога краю абгінаючай артэрыі і правую каранарных артэрый. Прыкладна ў 20% хворых патрабуецца выкананне чатырох і больш дыстальных анастамозаў (да 8-мі). Па заканчэнні накладання дыстальных анастамозаў пасля прафілактыкі паветранай эмбаліі заціск з ўзыходзячай аорты здымаюць. Пасля зняцця заціску сардэчную дзейнасць аднаўляецца самастойна або шляхам электрычнай дэфібрыляцыя. Затым на пристеночно адціснутай ўзыходзячай аорце фармуюць праксімальныя анастомозы свабодных кондуитах. Хворага саграваюць. Пасля ўключэння крывацёку па ўсім шунт паступова сканчаюць ВК. Затым ідуць деканюляции, рэверс гепарыну, гемастаз, дрэнажаванне і ушыванне ран. Шматлікія даследаванні пераканаўча даказалі, што аперацыі прамой реваскуляризации міякарда павялічваюць працягласць жыцця, зніжаюць рызыку развіцця інфаркту міякарда і паляпшаюць якасць жыцця ў параўнанні з медыкаментознай тэрапіяй, асабліва ў групах хворых з прагнастычныя неспрыяльным паразай каранарнага русла.Как падрыхтавацца да аперацыі аортакаранарнага шунтавання. Аперацыя аортакаранарнага шунтавання (АКШ) праводзяцца пры ішэмічнай хваробы сэрца (ИБС). Яна запланавана загадзя, што даваць Вам час падрыхтавацца. Агульныя прынцыпы ўключаюць у сябе: - Апошні прыём ежы ўвечары напярэдадні аперацыі (лёгкі вячэру, пітная вада), пасля паўночы забаронена прымаць і воду.- У вобласці пасляаперацыйных ран (грудзі, ніжнія канечнасці: галёнкі, вобласць запясці) павінны быць голеныя валасы .- у ноч перад аперацыяй і ў ранішнія гадзіны праводзіцца ачыстка кишечника.- ў ноч перад аперацыяй і ў ранішнія гадзіны неабходна прыняць душ.- Апошні прыём лекавых прэпаратаў - пасля ужина.- За дзень да аперацыі агляд апэруе хірурга з абмеркаваннем дэталяў будучага аперацыі, анестэзіёлага, спецыяліста па дыхальнай гімнастыкі і лячэбнай физкультуре.- інфармаваць згоду на аперацыю (подпіс дакументаў). Рэкамендацыі па медыкаментознай тэрапіі. Аспірын і клопидогрель. Звычайна пацыентам да аперацыі АКШ дадзеныя прэпараты адмяняюцца за 7-10 дзён, у некаторых выпадках адмена немагчымая (пракансультуйцеся з лекарам). Статыны або халестэрын-якія зніжаюць прэпараты. Статыны прызначаюцца ў дозе ад 10 да 80 мг / сут аднакратна з вячэрнім прыёмам ежы, паколькі біясінтэз халестэрыну ажыццяўляецца галоўным чынам падчас сну. Іншыя прэпараты. Лечыць лекар прызначыў Вам прэпараты, неабходныя для карэкцыі фактараў рызыкі атэрасклерозу і іБС, такіх як артэрыяльная гіпертанія, цукровы дыябет і інш. Аперацыя аортакаранарнага шунтавання (АКШ). Па 30-60 мін да аперацыі ў аддзяленні ўводзяць седатыўные лекавыя прэпараты. У аперацыйную пацыентаў дастаўляюць на каталке і Вас укладваюць на аперацыйны стол. У аперацыйнай усталёўваецца нутравенныя доступ, наладжваецца маніторынг жыццёва важных функцый (ЭКГ, вымярэнне артэрыяльнага ціску, частоты дыхання і насычэння крыві кіслародам), вырабляцца катэтарызацыя мачавой бурбалкі. Анестэзіёлаг уводзіць лекавыя прэпараты і пацыент засынае. Анестэзіёлаг выконвае інтубацыі трахеі і пачынаецца штучная вентыляцыя лёгкіх. Аперацыя АКШ заключаецца ў стварэнні абыходнага шляху для крыві, абыходзячы уражаны (стенозированной або окклюзированной) праксімальных сегмент каранарнай артерии.Операцию КШ ажыццяўляюць у некалькі этапаў: доступ да сэрца, які здзяйсняецца звычайна праз разрэз сярэдзіны грудзіны; вылучэнне ВГА; плот вен ногі падлучэння апарата штучнага кровазвароту (ВК) са кардыяплягічныя прыпынкам сэрца, а пры выкананні аперацыі на сэрца, што б'ецца накладання прылад, якая стабілізуе абмежаваны ўчастак міякарда ў той вобласці, дзе накладваюць анастомоз з каранарнай артэрыяй; накладанне шунтов; аднаўленне сардэчнай дзейнасці і адключэння ВК (пры аперацыі з ВК) ушыванне разрэзу грудзіны з устаноўкай дрэнажу. Працягласць аперацыі КШ складае 4-6часов. Працягласць залежыць ад аб'ёму аперацыі, колькасці накладзеных шунтов, асаблівасцяў Вашага организма.После аперацыі Вас пераводзяць у аддзяленне рэанімацыі, дзе, як правіла, доўжыцца штучная вентыляцыя лёгкіх. У аддзяленні рэанімацыі выконваецца бесперапынны маніторынг жыццёва важных паказчыкаў, пагадзінныя лабараторныя аналізы, інструментальныя абследавання (ЭКГ, Рэха КГ, рэнтгенаграфія і інш.). Прачнуўшыся, Вы будзеце знаходзіцца ў становішчы лежачы на ??спіне, рукі фіксаваныя (гэта неабходна для вашай бяспекі), у ротавай поласці - дыхальная трубка. Пры аднаўленні адэкватнага самастойнага дыхання дыхальная трубка будзе выдалена, звычайна гэта адбываецца ў першыя суткі пасля аперацыі. Працягласць знаходжання ў аддзяленні рэанімацыі залежыць ад аб'ёму аператыўнага ўмяшання, часу аднаўлення самастойнага дыхання, індывідуальных асаблівасцяў. Пры няўскладненай раннім пасляаперацыйным перыядзе пераклад у аддзяленне праз суткі пасля аперацыі. Перад перакладам ў аддзяленне звычайна выдаляюць мачавы катетер, катетер з прамянёвай артэрыі. У аддзяленні ў першыя дні працягнецца бесперапынны маніторынг жыццёва важных паказчыкаў, лабараторныя аналізы (да 2 раз у суткі), інструментальныя абследавання (ЭКГ, Рэха КГ, рэнтгенаграфія і інш.). Выконваецца лячэбная фізкультура, дыхальная гімнастыка, вырабляцца падбор лекавых прэпаратаў. Назіранне ў стацыянары пры няўскладненай пасляаперацыйным перыядзе складае 8-10 дзён.