поствагатамічнай сіндромы, лячэнне, дыягностыка, сімптомы, хірургія, аперацыя, Кіеў, Украіна

Да поствагатамічнай сіндромам, якія назіраюцца ў 15-20% аперыраваных, адносяцца: рэцыдыў язвы поствагатамічнай дыярэя парушэнне функцыі кард (гастроэзофагеальной рэфлюкс, ахалазия) парушэнне апаражнення страўніка (стаз, каскадны страўнік) дэмпінг-сіндром шчолачны рэфлюкс-гастрыт; жоўцевакаменнай хваробы. Рэцыдыў язвы з'яўляецца даволі частым ускладненнем ваготомии. Ён сустракаецца ў сярэднім у 8-12% хворых, а ў клініках, доўгі час ужываюць гэта ўмяшанне - у 5-6%. Прычынамі гэтых рэцыдываў язвы могуць быць: неадэкватныя зніжэнне прадукцыі салянай кіслаты (няпоўная ваготомия, реиннервация) парушэнне апаражнення страўніка (стэноз брамніка прычыны рубцавання язвы пасля селектыўнай праксімальнай ваготомии, пилоропластики) мясцовыя фактары (дуоденогастральный рэфлюкс з развіццём хранічнага атрафічнага гастрыту, парушэнне кровазвароту, зніжэнне супраціўляльнасці слізістай абалонкі) экзагенныя фактары (алкаголь, курэнне, медыкаментозныя сродкі); эндакрынныя фактары (гипергастринемия, сіндром Золлингера - Элісан). Пасля аперацый з нагоды язвы страўніка рэцыдыў ўзнікае ў страўніку, пасля аперацый з нагоды язвы дванаццаціперснай кішкі ў 75% хворых рэцыдыўныя язвы лакалізуюцца ў дванаццаціперснай кішцы, у 25% - у антральныя часткі страўніка. Асноўнай прычынай рэцыдыву з'яўляецца няпоўная ваготомия. Парушэнне апаражнення страўніка з'яўляецца другой асноўнай прычынай рэцыдываў язвы пасля ваготомии. Яно можа быць абумоўлена рубцаваннем язвы пасля селектыўнай праксімальнай ваготомии без дрэнажуюцца аперацыі, неэфектыўнасцю дрэнажуюцца аперацыі прычыны звужэння выхаду з страўніка або парушэнне маторыкі антральныя часткі страўніка. Якая ўзнікае пры гэтым застой змесціва ў страўніку ўзмацняе гарманальную фазу сакрэцыі і часам прыводзіць да адукацыі язвы ў препилорическом аддзеле або ў целе страўніка. Клінічная карціна. Адрозніваюць тры варыянты клінічнага плыні рэцыдыву язвы пасля ваготомии: бессімптомную, калі язву выяўляюць падчас эндаскапічнага даследаванні; рэцыдывавальныя з доўгімі светлымі прамежкамі; персистирующая язва з характэрнай перыядычнасцю і сезоннасцю абвастрэнняў. Яшчэ ў 30-40% гаенне язваў надыходзіць пасля прымянення прэпаратаў, якія тармозяць страўнікавую сакрэцыю. У 10-20% хворых, галоўным чынам з трэцім варыянтам клінічнага плыні, патрабуецца аператыўнае лячэнне. Пытанне выбару паўторнай аперацыі пры рэцыдыве язвы пасля ваготомии канчаткова не вырашаны. Большасць хірургаў аддаюць перавагу пры рэцыдыве язвы пасля ваготомии выконваць антрумэктомией ў спалучэнні з ствалавой реваготомией. Поствагатамічнай дыярэя. Характэрным ўскладненнем ваготомии, пераважна ствалавой, з'яўляецца дыярэя. Частата яе вагаецца ў межах 2-30%. Прычынамі дыярэі з'яўляецца страўнікавы стаз і ахлоргидрия, денервация падстраўнікавай залозы, тонкай кішкі і печані, парушэнні маторыкі стрававальнага гасцінца. У патагенезе поствагатамічнай дыярэі вялікае значэнне мае паступленне падвышанай колькасці жоўцевых кіслот у тоўстую кішку з наступнай залішняй сакрэцыяй вадкасці і з'яўленнем вадкага крэсла. Клінічная карціна поствагатамічнай дыярэі характарызуецца наступнымі прыкметамі: раптоўнае, без пазываў, пачатак. Хворы не паспявае дайсці да прыбіральні. Гэтая раптоўнасць нападаў прыгнятальна дзейнічае на хворых. Яны вымушаныя цэлымі днямі знаходзіцца дома, чакаючы чарговага прыступу; змена афарбоўкі кала: ён набывае больш светлую афарбоўку, што тлумачыцца развядзеннем пігмента кала; раптоўнае знікненне паноса. Адрозніваюць тры ступені цяжкасці дыярэі: лёгкую, сярэдняй цяжкасці і цяжкую. Пры лёгкай ступені вадкі крэсла бывае 1-2 разы на тыдзень, пры сярэдняй цяжкасці захворвання - ад 2 раз у тыдзень да 5 разоў на суткі, пры цяжкай ступені прыступы паноса ўзнікаюць раптоўна больш за 5 раз у суткі і працягваюцца на працягу 3-5 дзён. Лячэнне дыярэі павінна быць комплексным. Рэкамендуецца дыета з выключэннем малака і іншых правакацыйных агентаў. Пры цяжкай плыні поствагатамічнай дыярэі, не паддаецца кансерватыўнаму лячэнню, вырабляюць аператыўнае ўмяшанне. Парушэнне функцыі кардыяльнай часткі страўніка выяўляецца гастроэзофагеальной рэфлюкс ці ж сімптомамі ахалазии кард. Парушэнне апаражнення страўніка ў аддаленыя тэрміны пасля аперацыі часам можа быць вынікам прыгнёту маторыкі, які ўзнік у ранні пасляаперацыйных перыяд і паступова прагрэсуючага. У 3-4% аперыраваных чыннікам парушэння эвакуацыі можа быць адукацыя каскаднага страўніка. Пры выяўленых формах (дэфармацыя ў выглядзе пясочных гадзін, хранічны заварот страўніка) паказана аператыўнае лячэнне. Дэмпінг-сіндром ў аддаленыя тэрміны пасля ваготомии з дрэнажнай аперацыяй сустракаецца ў сярэднім у 19,5% хворых, пасля селектыўнай праксімальнай ваготомии - у 3,9% дэмпінг-сіндром пры захаванні страўніку, асабліва пасля селектыўнай праксімальнай ваготомии, працякае значна лягчэй, чым пасля рэзекцыі яго. Цяжкія формы сустракаюцца вельмі рэдка. Шчолачны рэфлюкс-гастрыт пасля ваготомии ў апошні час прыцягвае пільную ўвагу навукоўцаў. Гэтая праблема цесна звязана з пытаннямі пилоропластики, парушэннямі праходнасці дванаццаціперснай кішкі, дуоденогастральным реф-люксом. Парушэнні маторыкі жоўцевай бурбалкі - і жоўцевакаменнай хваробай шэраг хірургаў характэрнымі ўскладненнямі ствалавой ваготомии. Пры гэтым адзначаецца павелічэнне жоўцевай бурбалкі, хоць і без прыкметных зменаў рухальнай функцыі.