Сучасныя метады дыягностыкі і лячэння окклюзирующих паражэнняў каранарных артэрый - кафедра шпітальнай хірургіі - паслядыпломную адукацыю лекараў

Сучасныя метады дыягностыкі і лячэння окклюзирующих паражэнняў каранарных артэрый актуальнасці • На ИБС прыпадае прыкладна 1/3 усіх смерцяў у цывілізаваных краінах. У ЗША штогод памірае каля 500 тыс. Чалавек, у Расіі - больш за 1 млн. • Штогод у ЗША ў хворых з ішэмічнай хваробай сэрца каля 300 тыс. Аперацый аортакаранарнага (маммокоронарного) шунтаванне агульным коштам больш за 6 млрд. Даляраў, 400 тыс. Каранарнай ангіяпластыкі і 1 млн. каранаграфія. Па краінах СНД - у год не больш за 2 тыс. АКШ. • Патрэба ў АКШ складае 500 аперацый на 1 млн. Насельніцтва ў год. Этыялогія • Атэрасклероз каранарных артэрый - у 95%. • Іншыя прычыны - 5% (НАА, анеўрызмы ўзыходзячай аорты, спецыфічны аорты і інш.) Патагенез і паталагічная анатомія • У патагенезе каранарнай ішэміі вылучаюць два перыяды: ангиоспатический і і перыяд неадэкватнага кровазабеспячэння. • У ангиоспатическом перыядзе адсутнічае гемадынамічнымі значны стэноз каранарных артэрый. Прычынай ішэміі міякарда з'яўляецца спазм каранарных артэрый або іх няздольнасць пашырацца адпаведна росту патрэбы міякарда ў кіслародзе (фізічная нагрузка). Гэта звязваюць з памяншэннем выпрацоўкай эндатэлю коронаров ERF (ендотелийрелаксирующего фактару), чаму спрыяюць нават пачатковыя атэрасклератычныя змены ў артэрыяльнай сценкі. • У перыяд неадэкватнага кровазабеспячэння заўсёды гемадынамічнымі значны стэноз каранарных артэрый. У развіцці ішэміі міякарда уплываюць такія фактары: стабільнае стэноз, недастатковасць коллатералей і спазм коронаров. • Працяглая ішэмія міякарда (нават без інфаркту) прыводзіць да ішэмічнай кардыяміяпатыі (гіпо, дыскінезія ишемизированных зон), а затым - у кардыясклерозе з развіццём сардэчнай недастатковасці, арытміі, дысфункцыі затамкавага апарата. Калі рубцовыя змены падвяргаецца больш за 15% міякарда ЛЖ пачынае зніжацца фракцыя выгнання, калі больш 40% - развіваецца рефрактерной сардэчная недастатковасць. • развілі інфаркт міякарда ў вострым перыядзе можа прывесці да развіцця вострай сардэчнай недастатковасці і кардиогенного шоку, да вострай постинфарктной анеўрызма, разрыву міжжалудачкавай перагародкі, адрыву папіллярные цягліц і вострай недастатковасці мітральнага клапана. У аддаленыя тэрміны могуць таксама развіцца постинфарктая анеризма, ДМЖП і дысфункцыя папіллярные цягліц (часцей за задняй) з мітральны недастатковасцю. Некроз эндакардыт і арытміі ў вострым перыядзе інфаркту часта суправаджаюцца тромбаэмбаліі артэрый вялікага круга. • Для галін лка (ПМЖА і ОА) гемадынамічнымі значным з'яўляецца стэноз больш за 70% дыяметра, для асноўнага ствала лка - больш за 50%, для ПКА - больш за 30%. • На 1 месцы па частаце паразы пры любым тыпе кровооснабжения варта ПМЖА (пярэдняя сценка ЛЖ, пердней частка міжжалудачкавай перегордка, пярэдняя ножка пучка Гиса). На 2 месцы - ПКА (ПЖ, задняя і частка бакавой сценкі ЛЖ, задняя частка міжжалудачкавай перагародкі, сінусовый і атрыявентрыкулярная вузлы, задняя частка пучка Гиса). ПКА звычайна залучаецца ў працэс пры правам і сярэдне-правам тыпе кровооснабжения. На 3 месцы стаіць ОА (бакавая сценка ЛЖ, а пры левым тыпе кровооснабжения - задняя сценка ЛЖ і атрыявентрыкулярная вузел). Ствол лка дзівіцца радзей (у 8%), аднак прагноз пры гэтым найбольш неспрыяльны. • У басейне лка бляшкі размяшчаюцца не далей чым на 4 гл ад вусця магістральнага ствала, тады як у ПКА яны распаўсюджваюцца дыстальней. Акрамя таго, у сістэме ПКА часта развіваюцца множетвенние стэноз. • У кампенсацыі каранарнага кровазвароту гуляюць важную ролю як ўнутрысістэмных, так і міжсістэмныя анастомозы, галоўнымі з якіх з'яўляюцца апікальнае анастомозы (паміж ПМЖА і ПКА). Класіфікацыя • З практычных пазіцый мэтазгодна вылучаць некалькі формаў ішэмічнай хваробы сэрца: 1. Хранічная ішэмічная хвароба сэрца (стабільная стэнакардыя спакою, варыянтнасць стэнакардыя спакою, аритмический варыянт ИБС). 2. Нестабільная стэнакардыя. 3. Інфаркт міякарда. 4. кардыяльны ўскладненні ИБС (постинфарктный анеўрызма ЛЖ, постинфарктный ДМЖП, постинфарктная недастатковасць мітральнага клапана). • Для кожнай з формаў абавязкова пазначыць ФК ХСН. Інструментальнай дыягностыкі ИБС 1. Электракардыяграфія • скрынінгавыя метад вызначэння наяўнасці ішэміі міякарда, ачагоў некрозу і рубцавання, дазваляе прыкладна лакалізаваць зону паразы. • Стандартная ЭКГ ў 12-ці адвядзеннях (адчувальнасць - 75%) - выяўляе вострую ішэміі міякарда (прыступ стэнакардыі ці інфаркт), постинфарктный рубец і парушэнні рытму. • Сутачнае (холтеровское) манітарыраванне (адчувальнасць - 90%) - фіксуе сутачныя часовыя ішэмічныя змены і парушэнні рытму. • ЭКГ з фізічнай нагрузкай: велаэргаметрыя і тердмил-тэст (адчувальнасць 50-85%) - выяўляе ўтоеную каранарную недастатковасць. • чреспищеводной электрокардиостимуляции (адчувальнасць тая ж, што і ў пробаў з фізічнай нагрузкай) - альтэрнатыва ЭКГ з фізічнай нагрузкай ў хворых з хранічнай артэрыяльнай недастатковасцю, сардэчна-лёгачнай недастатковасцю. • ЭКГ з фармакалагічнымі спробамі: нитроглицериновый - станоўчая дынаміка на ЭКГ пасля прыёму пацвярджае дыягназ ИБС спроба з эргаметрын ў колькасці да 0,5 мг ступеніста в / у (правакуе спазм коронаров) - выяўляе ішэміі міякарда, абумоўленую коронароспазм (спантанная стэнакардыя супакою). 2. Ультрагукавая дыягностыка • Дазваляе дыягнаставаць гіпо-і дыскінезія сегментаў страўнічкаў, таўшчыню сценак і памеры паражніны страўнічкаў. • Дазваляе дыягнаставаць ускладненыя формы ИБС: анеўрызмы, недастатковасць мітральнага клапана, ДМЖП. • У апошнія гады распрацаваны спосабы ультрагукавой візуалізацыі асноўнага ствала лка і праксімальным аддзела ПМЖА. • Доплера рэжым дазваляе выявіць турбулентных струмень у паражнінах сэрца пры арганічным паразе затамкавага апарата, ДМЖП, турбулентных струмень крыві па лка І ПМЖА. • Калор-кинезис - каляровае карціравання зон ішэміі міякарда і кардыясклероз. 3. Ангиокардиография (коронаровентрикулография) • У цяперашні час гэта асноўны метад верыфікацыі дыягназу і азначэнні сведчанняў да хірургічнаму лячэнню ці ангіяпластыкі. • Пры коронаровентрикулографии 45 мл кантраснага прэпарата (омнипак, Визипак) ўводзіцца ў паражніну левага страўнічка і па 5-8 мл у вусце каранарных артэрый. Для атрымання добрых серыйных здымкаў і ацэнкі ФВ ЛЖ неабходная рентгентелесьемка. Лічбавая дыгітальнай ангіяграфія дазваляе пры аднаразовай увядзенні кантраснага прэпарата атрымаць якасны малюнак усяго каранарнага рэчышча і ацаніць скарачальнасці ЛЖ, а таксама кінэтыку яго асобных сегментаў. • Для катэтэрызацыі ЛЖ і каранарных артэрый выкарыстоўваюцца два метаду: трансфеморальным метад Джадкинс (катетеры розныя для лка і ПКА) і трансаксиллярний метад Соунса (катетеры аднолькавыя для лка і ПКА) • коронаровентрикулография вызначае тып кровазабеспячэння сэрца: у 85% правоў тып (задняя сценка ЛЖ і МЖП кровоснабжаемых ПКА), у 10% - левы тып (задняя сценка ЛЖ і МЖП кровоснабжается ОА), і ў 5% - збалансаваны (ПКА і лка ў роўнай ступені ўдзельнічае ў кровооснабжении задняй сценкі ЛЖ). • Сведчанні да каранаграфія: стабільная стэнакардыя, рефрактерной да кансерватыўнай тэрапіі, нестабільная стэнакардыя перанесены ў анамнезе інфаркт міякарда для ўдакладнення дыягназу іБС, калі дадзеныя неинвазивных метадаў выклікаюць сумневы; падазрэнне на анеризму сэрца; мультифокальной атэрасклероз. 4. ізатопнага сканавання (сцинтиграфия) міякарда. • Сканіраванне з ізатопам 201Талия (назапашваецца ў капілярах міякарда) - пры ішэміі і рубцовых зменах здольнасць да канцэнтрацыі зніжаецца. • Пасля ўкаранення методыкі колор-кинезиса адыходзіць на другі план. Хранічная ішэмічная хвароба сэрца 1. Клініка • Асноўныя клінічныя прыкметы хранічнай ішэміі: перыядычна развіваецца ангинозный статус, арытміі, прыкметы сардэчнай недастатковасці. • Вылучаюць дзве формы хранічнай ИБС: стабільнай стэнакардыяй напругі і спантанную стэнакардыю спакою. • Пры стабільнай стэнакардыі напругі ангинозный статус характарызуецца загрудинной болем з иррадиацией ў левую палову тулава, асобы і шыі. Боль выразна звязана з фізічнай нагрузкай і пасля яе спынення праходзіць не пазней чым праз 15 хвілін (часцей праз 1-2 мін). Загрудинные болю лёгка купіруюцца прыёмам нітрагліцэрыну. Стабільная стэнакардыя напругі характарызуецца стабільнай клінічнай карцінай (аднолькавая фізічная нагрузка, аднолькавая працягласць і частата прыступаў, аднолькавая суб'ектыўная характарыстыка прыступаў, идинаковие дозы нітрагліцэрыну, неабходныя для купіравання прыступу). • Найбольш частыя парушэнні рытму ў хворых з ИБС: жалудачкавай Экстрасісталія і парушэнні праводнасці, радзей - Мігацельная арытмія, параксізмальная тахікардыя. • Функцыянальныя класы стабільнай стэнакардыі напругі (Канадская асацыяцыя кардыёлагаў): I - ангинозный статус ўзнікае толькі пры інтэнсіўных фізічных нагрузках; II- пры хадзе на адлегласці больш за 500 м або пры поьеме больш чым на 1 паверх; III- пры хадзе на адлегласць 100-500 метраў або пры ўздыме менш чым на 1 паверх; IV - пры хадзе на адлегласць менш за 100 м, а таксама з'яўленню стэнакардыі напругі-спакою. • Спантанная стэнакардыя спакою характарызуецца ўзнікненнем ангинозного статусу па-за сувяззю з фізічнай нагрузкай. Пры гэтым талерантнасць да нагрузкі ці не зменена або нават павышана. Працягласць прыступу 5-15 хвілін (максімум да 30 хвілін). Спантанная стэнакардыя абумоўлена ?? часовым спазмам каранарных артэрый. Досыць рэдка сустракаецца ізалявана і ў 90% спалучаецца са стэнакардыяй напругі (IV ФК). Спантанная стэнакардыя, суправаджае уздымам ST называецца варыянтнасць стэнакардыяй (стэнакардыя Принметалла). 2. Інструментальная дыягностыка • ЭКГ, холтеровское манітарыраванне і нагрузачныя пробы: крытэрыі дыягностыкі - гарызантальнае зрушэнне ST больш чым на 1 мм ад ізалініі, рэверс зубца Т, з'яўленне арытміі (апошняе ўлічваецца пры нагрузачных пробах). • УГД, коронаровентрикулография - верыфікацыя дыягназу, ацэнка паказанняў да аперацыі (ФВ 40% - аперацыя проціпаказаная). 3. кансерватыўная тэрапія хранічнай ИБС • асноўныя напрамкі кансерватыўнай тэрапіі: паляпшэнне перфузии міякарда і зніжэнне яго патрэбы ў кіслародзе. акрамя таго, кансерватыўная тэрапія абавязкова прадугледжвае нармалізацыю ліпіднага абмену, прафілактыцы тромбаўтварэння ў каранарных артэрыях, лячэнне спадарожных артэрыяльнай гіпертэнзіі і цукровага дыябету. • асноўныя прэпараты ў кансерватыўнай тэрапіі ИБС: нітраты, блокаторы і антаганісты кальцыя. • нітраты - паляпшаюць каранарную перфузию, асабліва ишемизированных зон (няма «сіндрому абкрадванне») + зніжаюць преднагрузку і ў меншай ступені - постнагрузку. асноўны механізм дзеяння - у сценцы сасудаў (пераважна артэрыёл) дэградуюць да no (арганічныя нітраты патрабуюць пры гэтым прысутнасцю сульфгидрильных груп), якая ўяўляе сабой не што іншае як erf (магутны вазодилататор і антиагрегант). для купіравання ангинозного статусу выкарыстоўваюцца нітраты хуткага, але кароткага дзеяння. найбольш хутка эфект надыходзіць пасля сублингвального прыёму нітрагліцэрыну (пачатак - праз 1-2 хвіліны, працягласць - да 30 хвілін. прэпараты нитросорбида (изосорбид динитрат, кардикет -20) адрозніваюцца меншай хуткасцю наступу эфекту (праз 10 хвілін), але большай працягласцю дзеяння (3 -4 гадзіны). нитропрепараты працяглага дзеяння выкарыстоўваюцца для прафілактыкі прыступаў стэнакардыі. хуткасць наступлення эфекту пры гэтым праз 30-60 хвілін, а працягласць дзеяння - 12-24 гадзіны. да іх ставяцца пралангаваныя формы нітрагліцэрыну (сустак, нитронг, пластыр «депонит», Нітра-мак ретард) і пралангаваныя формы изосорбида динитрата (кардикет-40, кардикет-60, изокет, мона- мак дэпо, эфокс). прэпарат кардикет-120 змяшчае дзве фракцыі - хуткарастваральныя (эфект праз 20 хвілін) і павольна растваральны - эфект праз 01:00 з працягласцю 15 гадзін. • неселективных адреноблокатор. памяншаюць частату сардэчных скарачэнняў адначасова павялічваючы іх сілу, зніжаюць нагрузку паста, спрыяюць прераспределение моикардиального крывацёку ў карысць ишемизированных зон і паляпшэння аддачы кіслароду ишемизированной тканіны. проціпаказаныя пры схільнасці да брадыкардыі. прэпараты кароткага дзеяння пропраналал (анаприлин, обзидан), віскі. прэпараты пралангаванага дзеянні - коргард, тразикор. • антаганісты кальцыя. зніжаюць сілу скарачэння міякарда, паляпшаюць каранарную перфузию, зніжаюць нагрузку паста. прэпараты: верапаміл (изоптин, финоптин), нифедипин (коринфар). у верапаміл больш виражн антиаритмогенний эфект (запавольвае ав-праводнасць, душыць функцыю сінусового вузла), а ў нифедипина - больш выразная перыферычная вазодилатация. • нармалізацыя ліпіднага абмену: мевакор, зокор. • прафілактыка тромбаўтварэння: тиклид, аспірын. • штогадовая смяротнасць пры кансерватыўнай тэрапіі - 3-9% у год. 4. паказанні да інтэрвенцыйны метадаў лячэння хранічнай ИБС: • стэнакардыя напругі фк iii-iv. • перанесены ім у анамнезе нават без клінікі стэнакардыі. • стэноз ствала лка больш за 50% нават без клінікі стэнакардыі (вельмі часта адразу пачынаецца з шырокага ім). • стэноз ПКА больш за 30% у хворых з клінікай стэнакардыі любога фк. 5. каранарная балона ангіяпластыка • ўпершыню выкананая грюнтциг ў 1977г. • прынцып: у каранарных артэрый ўводзіцца балонны дылатацыйная катетер пад кантролем экрана балон ўводзяць у месца стэнозу, пасля чаго ціск у балоне прыходзіцца да 6-8-10 атмасфер на працягу да 3 хвілін, у выніку бляшка расціскаюць. пасля заканчэння працэдуры абавязковыя измеререние ціску а артэрыі ніжэй стэнозу і кантрольная каранаграфія. ангиографический крытэрый поспеху - памяншэнне ступені стэнозу больш чым на 20%. часта Балоны дилатацию сканчаюць стэнціраванні посуд (стэнты 2-4,5 мм). за 24 гадзіны да манипулции хворы пачынае прымаць антиагреганты, у момант правядзення ангіяпластыкі интракоронарно ўводзяць гепарын і нітрагіцэрын. • ангіяпластыка праводзіцца пры разгорнутай сардэчна-сасудзістай аперацыйнай і пры сталым манітарыраванне ЭКГ (ўскладненне - вострая аклюзія артэрыі, раслоение інтым, вострая ішэмія міякарда). • новыя тэхналогіі ангиопастики: лазерная реканализация - з дапамогай «халоднага» лазернага выпраменьвання (на канцы святлавода) робяць канал у прасвеце окклюзированной артэрыі, далей вырабляюць балоннай ангіяпластыкі; ротарная реканализация - з дапамогай круціцца лопасці поллунной формы з алмазным пакрыццём высвідроўваюць канал у окклюзированной артэрыі; ратацыйнай атерэктомия - атэрасклератычная бляшка зразаецца з дапамогай атеректомического катетера з кантэйнерам і нажом усярэдзіне. • паказанні да ангіяпластыкі: адзінкавыя стэноз любы з каранарных артэрый (акрамя асноўнага ствала лка), адзінкавыя стэноз не больш за 2 каранарных артэрый, множныя стэнозы ў адной каранарнай артэрыі, хранічныя аклюзіі даўнасцю менш за 3 месяцаў і працягласцю не больш за 2 см. • лятальнасць - 1, 2%, бліжэйшы станоўчы вынік - у 90%, на працягу 1-га года ў 40% ўзнікаюць рестенозов. частата ускладненняў, якія патрабуюць экстранай аперацыі - не вышэй за 6%. • кошт: 5-10 тыс. Даляраў, каранаграфія - 3-5 тыс. Даляраў. 6. хірургічнае лячэнне (аортакаранарнае шунтаванне і маммокоронарное шунтаванне) • АКШ ўпершыню выканаў майкл дэ-Бэкі ў 1964г., А МКШ - і. і. Колесов таксама ў 1964г. • паказанні: стэноз асноўнага ствала лка (нават пры ФВ 40%), стэноз або аклюзіі больш за 2 каранарных артэрый, множныя стэнозу каранарных артэрый. • асноўныя прынцыпы: аперацыя праводзіцца толькі ва ўмовах ВК на «сухім сэрца», лепш з выкарыстаннем оптыкі (павелічэнне ў 2-4 разы); шунтируются усе артэрыі, якія маюць гемадынамічнымі значны стэноз (за адзін раз можна шунтировать не больш за 7 артэрый дыяметрам больш за 1 мм), аднак з аортай накладваюць не больш за 4 анастамозаў (таму выкарыстоўваюць скачуць, секвенциальные і бифуркационные шунты) спачатку шунтируют пмжа, затым ОА і пка; звычайна накладваюць спачатку каранарныя анастомозы, затым - аартальнага (ю. ст. Бялоў - у зваротнай паслядоўнасці) падчас аперацыі кантроль функцыі шунта вырабляюць флоуметрия (крывацёк па шунта - не ніжэй 50 мл. мін). у цяперашні час лічыцца аптымальным накладання не больш за 4 шунтов (абкрадванне остльних). • супрацьпаказаннямі да АКШ з'яўляецца цяжкая параза дыстальнага рэчышча і ФВ ЛЖ 40%. • кошт АКШ 15-43 тыс. Даляраў без уліку кошту ложка-дня. • пасля АКШ улічваючы высокай рызыкі развіцця вострай сардэчнай недастатковасці (асабліва ў хворых з ФВ 50%) павінны быць прадугледжаны трансаортального балона контрпульсация, або штучным левы страўнічак. 7. вынікі і прагноз пасля АКШ (МКШ) • лятальнасць пасля АКШ - 5,7%;