расцяжэнне і разрыў унутранай звязкі галёнкаступнёвага сустава і ніжняй ТИБИОФИБУЛЯРНОГО сучлянення

Расцяжэнне і разрыў унутранай звязкі галёнкаступнёвага сустава і ніжняй ТИБИОФИБУЛЯРНОГО сучлянення Адрыў дэльтападобнай звязкі ад унутранай лодыжкі, суправаджалы тарсіённай або абдукционно пераломы вонкавай лодыжкі, апісаны ніжэй. Расцяжэння ўнутранай сувязі можа сустрэцца як ізаляванае пашкоджанне, абумоўленае абдукционно нацяжэннем (мал. 378). Мал. 378. Звычайнае зрушэнне сухажылляў, слізгальных па вонкавым боку лодыжкі. Адзначаецца хваравітая адчувальнасць пад унутранай лодыжкі, але не на вонкавай лодыжкі і не ў ніжняй частцы малоберцовой косткі. Звычайна гэта пашкоджанне расцэньваецца як нязначнае. Campbell рэкамендуе ін'екцыю новакаіну н неадкладную нагрузку канечнасці. Ён катэгарычна сцвярджае, што пашкоджанне звязка або косці, выклікае адчувальнасць толькі з аднаго боку галёнкаступнёвага сустава, звычайна захоўвае ўстойлівасць і не патрабуецца накладанне шыны пры яго лячэнні. Аднак такое зацвярджэнне апынулася няслушным пры разрывах знешняй сувязі. Яно таксама можа не апраўдацца пры разрывах ўнутранай сувязі. Пашкоджанне часам спалучаецца з разрывам ніжняй тибиофибулярной сувязі. Калі нават рэнтгенаўскі здымак не паказвае пералому косткі, таран костка ссоўваецца вонкі ў выніку падвывіхі галёнкаступнёвага сустава і ніжняй тибиофибулярного сучлянення (гл. Мал. 372). Перш чым прызнаць, што разрыў унутранай звязкі галёнкаступнёвага сустава з'яўляецца нязначнай шкодай, трэба выключыць магчымасць зрушэння таран косткі ад унутранай шчыкалаткі. Гэтак жа павінна быць выключана магчымасць позняга зруху пасля нагрузкі канечнасці пры рэнтгеналагічным даследаванні апошняй у становішчы максімальнага абганянне вонкі. Разрыў ўнутранай сувязі суправаджаецца патэнцыйным або сапраўдным падвывіхі вонкі таран косткі. Ён падлягае такому ж лячэнню, як усе абдукционно вывіхі або вывіхі-пераломы: рэпазіцыі, імабілізацыі ў гіпсавай павязцы і ў некаторых выпадках ўнутранай фіксацыі (гл. Ніжэй) (мал. 379, 380, 381). Мал. 379. Зразаюць шчыльны касцяны лапік з пярэдняй паверхні вонкавай лодыжкі з захаваннем яго прымацаванай да надкосніцы і мяккіх тканін у пазбяганне парушэння кровазабеспячэння. Адасобленае касцяны фрагмент адкідаюць назад так, каб ён ляжаў над малоберцовой сухажыллямі і паглыбляў малоберцовой жалабок. Фрагмент фіксуюць кетгутовой швом. Пасля гэтага на голеностопный сустаў накладваюць гіпсавую павязку на 2 месяцы. Мал. 380. Пералом ўнутранай лодыжкі, адрыў ўнутранай сувязі і интерпозиция лапіка надкосніцы (1). Праз кароткі разрэз лоскут надкосніцы канфіскаваны і костачка фіксаваная шрубай (2). Мал. 381. пераломе-вывіх ў голеностопном суставе. Фрагменты вонкавай лодыжкі фіксаваныя тонкім цвіком, уведзеных праз шчыкалатку ў диафиз малоберцовой косткі. Ўнутраная шчыкалатка фіксаваная шрубай. У далейшым цвік быў выдалены .------------------------------ Пераломы касцей і пашкоджанні суставаў --------- - -------------------- Наступ. ## ~~ Http: // hirurgsprav. ru / perelomy / content / view / 3499/252 / lang, ru / default. php ~~ ## адкрытыя пераломы-вывіхі галёнкаступнёвага СУСТАВАОТКРИТИЙ пераломы-вывіхі галёнкаступнёвага СУСТАВАВивихи і пераломы-вывіхі галёнкаступнёвага сустава часта бываюць адкрытымі ў сувязі з тым, што лодыжкі большеберцовой і малоберцовой костак размешчаны непасрэдна пад скурай. Пры цяжкай дэфармацыі са значным зрушэннем ступні на адзін бок скура на супрацьлеглым баку сустава разрываецца і жмуты яе ахопліваюць, як пятлёй, ніжні канец галёнкі, пакідаючы сустаўныя паверхні аголенымі. Пашкоджанне мяккіх тканін можа быць вельмі цяжкім. Аднак такі пералом з'яўляецца «адкрытым знутры», так як рана ўзнікае ад разрыву скуры вялікай і малой галёначных костак знутры, а не пры непасрэдным пашкоджанні скуры звонку, якое девитализирующей тканіны і спрыяе глыбокага пранікненню іншародных тэл. Прагноз спрыяльны пры адпаведным аператыўным умяшанні. Звычайна магчыма гаенне першасным нацяжэннем. 35-гадовы матацыкліст быў прыціснуты грузавіком да сцяны і атрымаў закрыты пералом правай большеберцовой і малоберцовой костак, адкрыты пералом диафиза правага сцягна, а таксама адкрыты аддукционно пераломе-вывіх левага галёнкаступнёвага сустава з адрывам мяккіх тканін ад усёй пярэдняй паверхні галёнкі. Разрыў скуры фасцый і цягліц адбыўся ў выніку разрыву знутры большеберцовой косткай. Скурныя лоскуты былі шырока адпластаваць, кровазабеспячэнне тканін было ненадзейным. Пасля неадкладнай аперацыі гаенне адбылося першасным нацяжэннем, за выключэннем невялікага ўчастка скуры, дзе меў месца ішэмічны некроз. Пераломе-вывіх быў иммобилизован ў гіпсавай павязцы на 6 тыдняў. Пералом правай большеберцовой косткі таксама быў иммобилизован ў гіпсавай павязцы, а пералом сцягна - у шыне са шкілетных вытяжцы. Нагрузка была дазволена праз 13 тыдняў. У левым голеностопном суставе руху аднавіліся на 75%, і праз 8 месяцаў хворы вярнуўся да сваёй працы. Компрессіонные вертыкальны пералом галёнкаступнёвага сустава Пры падзенні з вышыні ці пры апусканні пасля скачка на пяці могуць выйсці раскрышаны пералом пяці, пярэдні вывіх галёнкаступнёвага сустава з адламаліся пярэдняга краю большеберцовой косткі, раскрышаны пералом ніжняга аддзела большеберцовой косткі з пярэднім падвывіхі ступні, «цэнтральны вывіх »таран косткі, компрессіонные пералом хрыбетніка. Часам магчымая камбінацыя такіх пашкоджанняў (мал. 389, 390). Вывіх кпереді з адламаліся пярэдняга краю большеберцовой косткі Адарваны фрагмент косткі заключае траціну і больш пярэдняй часткі сустаўнай паверхні большеберцовой косткі і ссоўваецца наперад і ўверх разам з косткамі ступні. Магчымы таксама адначасовае пералом унутранай лодыжкі, а часам бакавой маргінальны фрагмент аддзяляецца з боку большеберцовой косткі ніжняга тибиофибулярного сучлянення. Рэдка ёсць магчымасць дакладнай рэпазіцыі зрушэнне маніпулятыўная метадамі. Часта разам з шырокім пярэднім маргінальным фрагментам адрываецца кавалак надкосніцы, які интерпонируется паміж паверхнямі пералому (мал. 391). Без дакладнай рэпазіцыі застаецца падвывіх і няроўнасць сустаўных паверхняў вядзе да развіцця дэгенерацыйна остеоартріта, што патрабуе аперацыі артродеза. Пры наяўнасці такога пашкоджанні паказаная аператыўная рэпазіцыі пералому. Праз пярэдні разрэз праяўляюць маргінальны фрагмент. Не варта занадта аддзяляць яго ад прымацаванай да мяккіх тканін, бо гэта можа выклікаць развіццё аваскулярного некрозу і дэгенерацыі сустаўнага храстка. Выдаляюць кавалкі интерпонированной надкосніцы, крывяныя згусткі і свабодныя кавалачкі косткі. Вывіх ўпраўляла і зрушаны фрагмент усталёўваюць на месца. Без унутранай фіксацыі ўпраўленне няўстойліва. Фіксацыя вырабляецца адным шрубай з виталлиума, уведзеных праз адламанай фрагмент і большеберцовую косць. Пры адначасовым пераломе ўнутранай лодыжкі з интерпозицией лапіка надкосніцы пералом ўпраўляла з другога невялікага разрэзу з унутранага боку сустава і фрагмент лодыжкі фіксуюць цвіком або вінтом. Раскрышаны пералом ніжняга канца большеберцовой косткі з падвывіхі галёнкаступнёвага сустава рэдка репонируют аператыўна. Неабходна дабіцца аптымальнага становішча маніпулятыўным шляхам. Як правіла, значны ацёк канечнасці, і накладанне гіпсавай павязкі ня папярэджвае паўторнага зруху пераломе-вывіху. У такіх выпадках рэпазіцыі павінна быць адкладзеная да знікнення ацёку. Канечнасці ў гэты час трэба надаць узнёслае становішча ў задняй гіпсавай лонгеты. Пры рэпазіцыі варта ўлічваць, што пашкоджанне з'яўляецца следствам фарсіраванага і празмернага тыльным згінання ступні. Вывіх павінен быць умайстраваны адцягванне назад і ўніз предплюсны са ступнёй у становішчы падэшвеннага згінання. У гэтым становішчы накладваюць гіпсавую павязку і канечнасць иммобилизуют са ступнёй у становішчы pes equinus (гл. Мал. 389, 390), хоць часам нават вось палажэнне не папярэджвае паўторнага зруху. Неабходна паспрабаваць репонировать падобны пералом пастаянным выцяжкай спіцай, праведзенай праз пярэднюю частку пяточной косткі. Але, як правіла, у гэтых выпадках раздрабленне гэтак значна, што далейшае дэгенератыўных артрыт непазбежны, і лепш адразу зрабіць артродеза. Цэнтральны вывіх таран косткі У рэдкіх выпадках пры падзенні з вышыні выходзіць ўкліненне таран косткі паміж больш- і малоберцовой косткамі з разыходжаннем апошніх у галіне тибиофибулярного сучлянення. Выбар лячэння залежыць ад ступені пашкоджання сустаўных паверхняў. Часам шляхам практыкаванні і злучэнні тибиофибулярного сучлянення шрубай можна атрымаць здавальняючы аднаўленне функцыі. У іншых выпадках патрабуецца аперацыя артродеза галёнкаступнёвага сустава. Няправільна зрослыя пераломы-вывіхі галёнкаступнёвага сустава Позняя рэпазіцыі Часта можна правесці ручную рэпазіцыі вонкавага ратацыйнага, абдукционно і аддукционно пераломе-вывіху нават праз 6-8 тыдняў пасля пашкоджання. Маргінальны і лодыжечно фрагменты не заўсёды ўдаецца дакладна репонировать, але калі надпяточной костка можа быць пастаўлена ?? ў правільнае суадносіны з галоўнай сустаўнай паверхняй большеберцовой косткі, то функцыянальны вынік будзе здавальняючым. Рэпазіцыі можа быць аблегчана ужываннем кліну, остеокластов або станка Томаса. Праз 5-6 тыдняў ручная рэпазіцыі становіцца цяжкай, а пасля 8-10 тыдняў яна наогул рэдка магчымая. Аператыўную рэпазіцыі праводзяць шляхам аддзялення вонкавай лодыжкі і задняга маргінальнага фрагмента большеберцовой косткі з выдаленнем фіброзна тканіны, якая запаўняе ўнутраную бок сустава. Часам гэтыя фрагменты змацоўваюць з большеберцовой косткай з дапамогай штыфта або шрубы, але вынікі падобных аперацый нездавальняючыя. Часам дасягалася добрая рэпазіцыі, але сустаў заставаўся тугоподвіжносць і хваравітым, а пры рэнтгеналагічным даследаванні аказваўся прагрэсіўнае звужэнне сустаўнай шчыліны, з'яўляецца вынікам выдзялення і агаленне маргінальнага фрагмента з парушэннем яго кровазабеспячэння і наступным аваскулярных некрозам косці і сустаўнага храстка. Наступныя остеоартритический змены настолькі значныя, што патрабуюць аперацыі артродеза. Остеотомия большеберцовой косткі Пры невыпраўленыя зняцці застаецца вывіх вонкі, што выклікае подворачивание ступні ў гэтую ж бок. Пры адсутнасці зруху ў канцы магчымая остеотомия большеберцовой косткі на 2,5 гл вышэй лініі галёнкаступнёвага сустава, забяспечвае выпраўленне вальгусная становішча ступні і паляпшае функцыю канечнасці. Пры вальгусная становішчы ступні нагрузка падае на яе ўнутраную бок, што выклікае напружанне суставаў предплюсны, галёнкаступнёвага сустава і калена. Нават здаровы чалавек без пералому ў такім становішчы ступні адчувае боль. Адгэтуль ясна, што пашкоджаны і ссунуты голеностопный сустаў адчувае ўзмоцненае нацяжэнне. Остеотомия памяншае такія нацяжэння і паляпшае функцыю. Але тым не менш вынікі аперацыі абмяжоўваюцца толькі ліквідацыяй нацяжэння, а пры адсутнасці дакладнага супастаўлення сустаўных паверхняў таран і большеберцовой костак парушэнне функцыі карэктуецца не цалкам: у далейшым развіваюцца з'явы артрыту, калі, акрамя вонкавага зрушэння, з'яўляецца зрушэнне кзаді. У гэтых выпадках сустаўныя паверхні яшчэ больш няроўныя і няправільныя і карэкціроўкі зрушэння не здымае хваравітых сімптомаў. Артродеза галёнкаступнёвага сустава з'яўляецца адзіна надзейным аперацыяй пры невправлении пераломы-вывіхі гэтага сустава. Вывіх кзаді галёнкаступнёвага сустава сам па сабе выклікае поўнае абмежаванне рухаў, і такім чынам аперацыя артродеза не павялічвае яго тугоподвіжносць. На справе ж тугоподвіжносць можа нават здацца паменшанай пасля аперацыі, так як поўнае знікненне болю ліквідуе спазм малоберцовую і пярэдняй большеберцовой мышцы, развіваюцца компенсаторные руху ў подтаранный і Таран-пяточной-ладьевидном суставах (articulatio talocalcaneonavicularis). Становіцца магчымым тыльнае і падэшвавае згінанне за кошт названых сучляненняў, і цэнтр дугі гэтых рухаў супадае з цэнтрам дугі галёнкаступнёвага сустава. Гэты рух дакладна аднаўляе руху галёнкаступнёвага сустава, і ў многіх выпадках цяжка нават заўважыць нерухомасць галёнкаступнёвага сустава. Хворы не кульгае, бегае, скача і займаецца ўсімі відамі спорту і гульняў з такімі невялікімі абмежаваннямі, якія нават непрыкметныя. Таму было б памылкова тлумачыць хвораму сэнс артродеза як аперацыі, выклікае тугоподвіжносць. Тугоподвіжносць ўжо ёсць, і можа стварыцца ўяўленне, што аперацыя ўзмоцніць яе, а гэта ў сваю чаргу пацягне за сабой адмову ад аператыўнага ўмяшання. Неабходна растлумачыць хвораму, што аперацыя не зменіць аб'ём рухаў, але ліквідуе болю і дапаможа хадзіць і бегаць без перашкод. Аптымальнае становішча галёнкаступнёвага сустава пры аперацыі артродеза Вялікае значэнне мае становішча, у якім павінен быць фіксаваны голеностопный сустаў. Неабходна цалкам выправіць вальгусная або варусное адхіленні ступні, інакш хворы будзе хадзіць на яе ўнутраным або знешнім краі, дзе разаўюцца балючыя омозолелости і будуць узнікаць пастаянныя нацяжэння ў галіне суставаў предплюсны. Ступня не павiнна быць фіксавана ў варусном становішчы. Гэта зусім не пажадана становішчам. Падобная дэфармацыя выклікае такое ж парушэнне функцыі, што і дэфармацыя ў зваротным становішчы. Галёнкаступнёвы сустаў павінен быць фіксаваны ў становішчы лёгкага (каля 5 °) equinus, што з'яўляецца нармальным становішчам ступні ў чаравіку. Артродезирования ступні дакладна пад прамым вуглом да галёнкі б здавальняючым, калі б людзі хадзілі басанож, але яно няправільна пры нашэнні абутку з абцасам. У палажэнні тыльным згінання пад прамым вуглом артродезирования выклікае значнае парушэнне функцыі. Як бы ні была развіта рухомасць ў суставах предплюсны, хворы адчувае цяжкасць пры стаянні без абутку на роўнай глебе, калі ў яго не сагнутае калена. Тэхніка аперацыі Выдаленне сустаўнага храстка і імабілізацыі ў гіпсавай павязцы часта не даюць трывалай кансалідацыі. Цяжка папярэдзіць лёгкія скручваюць руху ступні, якія перашкаджаюць касцяным зрастанню гіпсавай павязкай. Неабходна фіксаваць сустаў касцяным трансплантантам. Розныя спосабы фіксацыі апісаны ў літаратуры. Намі прапанавана аперацыя, пры якой касцяны трансплантаты вухаюць з ніжняга канца большеберцовой косткі, вяртаюць па восі і ўстаўляюць у выдзеўбанае паглыбленне ў надпяточной косткі. Гэтым дасягаецца гэтак трывалая фіксацыя, што пры накладанні гіпсавай павязкі канечнасць можна рухаць без асцярогі парушыць фіксацыю. Падобна аперацыях касцяной пластыкі, пры несросшихся пераломах счаплення фрагментаў павінна быць настолькі трывалым, што дадатковая фіксацыя кетгутом, цвікамі і т. П Ня трэба. У вобласці сухажыллі пярэдняй большеберцовой мышцы вырабляюць разрэз даўжынёй 12 см. Похву сухажыллі разразаюць такім чынам, што яно можа быць адцягнуць вонкі і ўнутр. Костка агаляюць, сухажыллі, пасудзіны і нервы адцягваюць вонкі. Пярэднюю капсулу падзяляюць і рассоўваюць і, у той час як ступня знаходзіцца ў становішчы падэшвеннага згінання, выдаляюць сустаўнай храсток і сустаўныя паверхні з дапамогай желобоватый долаты. Костка здымаюць у колькасці, дастатковай для выпраўлення наяўнага вальгусная або варусного адхіленні. Выразаюць трансплантаты некалькі шырэй унізе і звужаны дагары адпаведна дыяметру большеберцовой косткі, якая шырэй у галіне галёнкаступнёвага сустава. Паглыбленне ў надпяточной косткі выдзёўбваюць адпаведна памеры звужанай верхняй частцы трансплантанта (мал. 394). Мал. 394. артродеза галёнкаступнёвага сустава па метадзе Уотсан-Джонса. Пасля агалення храстковай паверхні бяруць трансплантаты з большеберцовой косткі (1), вяртаюць яго і ўстаўляюць у пазу, зроблены ў таран косткі. Свабоднае прастору, застаецца вакол трансплантанта, запаўняюць асколкамі косткі з краёў большеберцовой косткі ў месца зняволення трансплантанта (2). Такая аперацыя цяпер ужываецца рэдка, так як унутраная фіксацыя шрубамі надзейней. Трансплантаты павінен быць змешчаны такім чынам, каб надпяточной костка не была б вернутая ні ўнутр, ні вонкі і знаходзілася бы ў становішчы вельмі лёгкага эквинус, пасля чаго трансплантаты перагортваецца верхам ўніз, у той час, як асістэнт падтрымлівае ступню ў правільным становішчы. Звужаны канец змяшчаюць у паглыбленне таран косткі, а шырокую частку ўкліньваецца ў лагчынку большеберцовой косткі, якая ў гэтай галіне злёгку ўжо, чым трансплантаты. Калі трансплантаты правільнай формы, то добрая фіксацыя забяспечваецца адразу. Трансплантаты, злёгку скошаны да краю сустава, заходзіць тут ніжэй паверхні большеберцовой косткі. Мал. Мал. Мал. Мал. Мал. Мал.