Тромбоцитопеническая пурпуру ў дзяцей

Тромбоцитопеническая пурпуру ў дзяцей Алтайскі дзяржаўны медыцынскі універсітэт Факультэт удасканалення ўрачоў Кафедра педыятрыі тромбоцитопеническая пурпуру ў дзяцей Метадычныя рэкамендацыі для лекараў-педыятраў, гематолагаў, інтэрнаў, клінічных ардынатараў і студэнтаў Барнаул- 2003Научний редакторд-р мёд. навук, праф. А. В. Фёдараў Аўтар д-р мёд. навук, праф. А. І. Калеснікава Рэцэнзенты: д-р мёд. навук, праф. Г. І. Виходцеваканд. мёд. навук, дацэнт, нам. старшыні камітэта адміністрацыі Алтайскага краю па ахове здароўя В. А. Белавусаў У метадычных рэкамендацыях прадстаўлены сучасны стан пытання пра этыялогію, імуналагічных аспектах патагенезу, клініцы, а таксама патогенетіческім абгрунтаваным лячэнні і карэкцыі парушэнняў гемастазу пры тромбоцитопеническая пурпуру ў дзяцей. Змест I. Уводзіны II. Тромбоцитопеническая пурпуру Патагенез Класіфікацыя, клініка Дыягностыка, дыферэнцыяльная дыягностыка Лячэнне Дыспансерызацыя Літаратура Спіс скарачэнняў ГБН гемалітычная хвароба нованароджанага ГК глюкакартыкоіды ТП тромбоцітопенія ГПП тромбоцитопеническая пурпуру ІТР ідыяпатычная тромбоцитопеническая пурпуру ПТП посттрансфузионные тромбоцітопенія СКВ сістэмная чырвоная ваўчанка ЦВК цыркулююць імунныя комплексы АОН антыгены сістэмы груп крыві GP мембранныя глікапратэіны трамбацытаў HPA тромбоци-спецыфічныя антыгены HLA антыгены комплексу гистосовместимости PF-4 тромбоцітарные фактар ??4M-CSF макрофагального колониестимулирующий фактар ??CMV вірус цитомегалии EBV вірус Эбштейна-Барр і-Ig імунаглабуліны, асацыяваныя з паверхняй клетак Увядзенне Сярод прычын падвышанай крывацечнасці ў дзіцячым узросце колькасныя (тромбоцітопенія) і якасныя (тромбоцитопатии) дэфекты трамбацытаў займаюць адно з вядучых месцаў. На іх долю, па дадзеных Т. Х. Івановай (1975), прыходзіцца 87,5% хворых, тады як першасныя парушэнні коагуляционного гемастазу праяўляюцца толькі ў 12,4% дзяцей, т. Е. У 6,5 разы радзей. Нягледзячы на ??адносна больш рэдкую частату тромбоцітопенія, у параўнанні з тромбоцитопатии, яны з'яўляюцца сур'ёзнай гематалагічнай праблему па шэрагу прычын. Па-першае, тромбоцітопенія (ТП) часцей за ўсё з'яўляецца вядучым сімптомам цяжкага імуннага захворвання тромбоцитопеническая пурпуру (ГПП). Па-другое, пры ГПП высокі рызыка прафузным крывацёкаў (насавых, нырачных, са страўнікава-кішачнага гасцінца, маткавых у дзяўчынак пубертатного ўзросту), якія прадстаўляюць пагрозу для жыцця хворага. Нутрачарапныя кровазліцця могуць стаць прычынай смерці (Е. К. Донюш, 1999). Па-трэцяе, ГПП з'яўляецца адзіным захворваннем, не мае выразных патогномонічності клініка-лабараторных сімптомаў, таму дыягназ ГПП паставіць вельмі складана. Да гэтага часу ён ставіцца метадам выключэння цэлага шэрагу захворванняў і сіндромаў (сістэмная чырвоная ваўчанка, миелодиспластический сіндром, лейкоз і інш.), Пры якіх такі сімптом як ТП можа апынуцца іх пачаткам. Памылкі ў дыягностыцы і, такім чынам, лячэнні могуць прывесці да непрадказальных наступстваў, у тым ліку і пры аператыўным лячэнні. Каб пазбегнуць дыягнастычных памылак неабходна даць выразныя вызначэння такіх паняццяў, як тромбоцітопенія (ТП), пурпуру, тромбоцитопеническая пурпуру (ГПП) і ідыяпатычная тромбоцитопеничес-кая пурпуру (і т.п.). Тромбоцітопенія гэта ўсяго толькі сімптом групы захворванняў або сіндромаў, для якога характэрна зніжэнне колькасці трамбацытаў у крыві менш за 150 000 / мкл. Аднак у клінічнай практыцы, нельга абмяжоўвацца просты канстатацыяй ТП гэтак жа, як лічыць канчатковым дыягназам ліхаманку ці кашаль. Таму пры выяўленні ТП неабходна ўсталяваць яе чыннік. Прычынамі ТП могуць быць: зніжэнне прадукцыі трамбацытаў у касцяным мозгу, падвышаны іх спажывання і разбурэння (секвестрация). Падвышаны разбурэнне трамбацытаў з'яўляецца найбольш частай прычынай ТП і можа адбыцца пад дзеяннем імунных і неиммунных механізмаў. Імунныя механізмы ў дзяцей пераважаюць і ляжаць у аснове патагенезу такога гематалагічнага захворванні як першасная імунная ГПП (Я.К Донюш 1999; М. Willougbi, 1981). Тэрмін пурпуру (ад лацінскага purpura каштоўная антычная фарба цёмна-барвовага колеру, якую здабывалі з пурпурной слімакі і ўжывалі для афарбоўкі тканіны) азначае з'яўленне кровазліццяў (гемарагіі) на скуры і слізістых абалонках. Кровазліцця на скуры могуць быць мелкоточечными (петехии) і / або больш буйнымі плямістымі (экхимозы). Пурпуру з'яўляецца спантанна толькі ў тым выпадку, калі колькасць трамбацытаў у крыві зніжаецца ніжэй 50000 / мкл. Гэта значыць прычынай гемарагічнага сіндрому з'яўляецца тромбоцітопенія. Такім чынам, казаць аб ГПП неабходна тады, калі ў хворага мае месца гемарагічны сіндром на фоне зніжэння колькасці трамбацытаў да крытычных лічбаў (50000 / мкл). Тэрмін ідыяпатычная тромбоцитопеническая пурпуру (і т.п.) выкарыстоўваўся да высвятлення імунных механізмаў тромбоцитолиза. У сувязі з гэтым лічым ў цяперашні час выкарыстанне тэрміна ІТР немэтазгодным. Найбольш вядомае захворванне ў групе імунных ТП тромбоцитопеническая пурпуру (ГПП) або першасная імунная тромбоцитопеническая пурпуру. Менавіта пра гэта захворванне і пойдзе гаворка ў гэтых метадычных рэкамендацыях. Тромбоцитопеническая пурпуру ГПП адно з самых распаўсюджаных імунных гематалагічныя захворванняў дзіцячага ўзросту (2, 13). Частата новых эпізодаў ГПП складае 10-125 выпадкаў захворвання 100000 дарослага і дзіцячага насельніцтва ў год (2). Пры гэтым дзяўчынкі і хлопчыкі хварэюць з аднолькавай частатой. Сімптомы ІТР апісаў яшчэ Гіпакрат, але толькі ў 1735 годзе Werlhof вылучыў ІТР як самастойную назалагічных адзінку і апісаў яе як хвароба плямістых гемарагіі ў маладых жанчын, а таксама апісаў выпадкі спантанага і поўнага выздараўлення. Гэты праніклівы лекар апісаў клініку захворвання прыкладна за 150 гадоў да адкрыцця трамбацытаў! А праз 150 гадоў было даказана, што прычынай гемарагіі пры хваробы Werlhofa з'яўляецца памяншэнне колькасці трамбацытаў у цыркулявалай крыві. ГПП класічнае імунная захворванне, для якога характэрныя: ізаляваная тромболитическая тромбоцітопенія (менш за 150000 / мкл, часцей менш за 50 000 / мкл) пры адсутнасці іншых адхіленняў пры падліку форменных элементаў у мазку крыві генералізованный гемарагічны сіндром нармальны або павышаны лік мегакариоцитов ў касцяным мозгу; адсутнасць у пацыентаў клінічных праяў іншых захворванняў або фактараў, здольных выклікаць тромбоцітопенія (сістэмная чырвоная ваўчанка, ВІЧ-інфекцыя, лейкоз, миелодисплазии, агаммаглобулинемия, прыроджаныя і спадчынныя тромбоцітопенія, прыём некаторых лекавых прэпаратаў). прысутнасць на паверхні трамбацытаў і ў сыроватцы крыві хворых антитромбоцитарных антыцелаў, якія выклікаюць павышаную дэструкцыю трамбацытаў. Патагенез. У аснове патагенезу першаснай імуннай ГПП ляжыць разбурэнне трамбацытаў, нагружаных антыцеламі. Ўласцівасцямі антитромбоцитарных антыцелаў могуць валодаць імунаглабуліны розных класаў: Ig G (92%), Ig М (42%), Ig А (9%). З падкласаў Ig G на паверхні трамбацытаў і ў сыроватцы крыві хворых ГПП сустракаюцца Ig G1,3,4, значна радзей Ig G2. Прычым прысутнасць Ig G3 спалучаецца звычайна з глыбокай ТП менш 10000 / мкл. Вядома, што альфа-гранулы трамбацытаў у норме ўтрымліваюць Ig G і актыўна вылучаюць іх пры актывацыі крывяных пласцінак. У хворых ГПП колькасць Ig G на тромбоци прыкладна ў 200 разоў перавышае колькасць малекул Ig G на паверхні трамбацытаў здаровага чалавека. Таму працягласць жыцця крывяных пласцінак рэзка кароціцца да некалькіх гадзін замест 7-10 дзён. У перыяд абвастрэння ў большасці пацыентаў з ГПП агульная колькасць тромбоцітарные Ig G расце, пры гэтым суадносіны паміж павярхоўнымі і цытаплазматычная пулами Ig G змяняецца на карысць імунаглабулінаў, асацыіраваных з паверхняй клетак (І-Ig). Такім чынам, вядучая роля ў патагенезе ГПП належыць ТАЯ-Ig (10). У залежнасці ад механізму адукацыі антитромбоцитарных антыцелаў імунныя тромбоцітопенія дзеляць на 4 групы: аллоиммунные, изоиммунные, гетероиммунные і аутоіммунные (Л. І. Идельсон, 1988) табл.1. Табліца 1 Формы імунных тромбоцітопенія залежнасці ад характарыстыкі антитромбоцитарных антыцелаў Тып антыцелаў Захворванне Характарыстыка антыцелаў аллоантител неанатальнай аллоиммунные ТП посттрансфузионным пурпуру рефрактерной да пераліванні трамбацытаў аллоантител маці, якія пракраліся ў арганізм плёну, накіраваныя супраць НРА * плёну і бацькі, якія адсутнічаюць на трамбацытаў маці (анты-Zw2, анты-Br2) аллоантител супраць НРА (анты-Zw2, анты-Br2) аллоантител супраць трамбацытаў донара (ов) звычайна HLA * НPA і АОН * изоантител неанатальнай імунная ТП рефрактерной да пераліванні трамбацытаў изоантител супраць неиз ленне антыгенаў тромбаў-цитов плёну ці донара (gp IIb / IIIa, gp Ib / IX / V, gp IV) у хворых з тромбастенией Гланцмана, сіндромам Бернара-суль, дэфіцытам gp IV. Гетероиммунные-ні антыцелы Вірусныя ТП Лекавыя ТП Антыцелы супраць комплексу лекі (вірус) з тромбоцітарные антыцелы Аутоантитела Аутоантитела маці з аутоіммунный ТП, о-никшего ў арганізм плёну. Аутоантитела анты-генаў трамбацытаў gp IIb / IIIa і gp Id / IX. Аутоантитела анты-генаў трамбацытаў боль-нага gp IIb / IIIa, gp Ib / IX / V, gp IV, gp V, gp Ia / IIa. * НРА тромбоци-спецыфічныя антыгены; НLA антыгены комплексу гистосовместимости; АОН антыгены сістэмы груп крыві чалавека. Імунныя ГПП ў дзяцей могуць развівацца ў розныя ўзроставыя перыяды, у тым ліку і неонатальном перыядзе. Прычынай развіцця неанатальнай ТП могуць быць 3 катэгорыі антитромбоцитарных антыцелаў: алло-, з-і аутоантитела. Як правіла, яны ставяцца да Ig G і здольныя пранікаць праз маткавай-плацентарный бар'ер. Адпаведна вылучаюць 3 варыянту неанатальнай ГПП: аллоиммунные, з-і трансиммунную неанатальнай ГПП. Гетероиммунные (вострыя) формы часцей сустракаюцца ў дзяцей ранняга ўзросту і радзей ў нованароджаных, аутоіммунные (хранічныя) формы ў дзяцей старэйшага ўзросту і падлеткаў. Механізм ўзнікнення неанатальнай аллоиммунные ГПП такі ж, як і ў гемолітіческой хваробы нованароджаных (ГБН). У адрозненне ад ГБН, аллоиммунные ГПП развіваецца ў першую дзіцяці жанчыны. Частата развіцця аллоиммунные ТП складае 1: 2000-5000 жыванароджаных. Трамбацыты плёну, якія нясуць бацькоўскі антыген, які адсутнічае ў клетках маці, здольныя пранікаць у судзінкавае рэчышча маці падчас цяжарнасці ці родаў. Калі яна падвяргаецца аллоиммунизации, то Ig G-антыцелы праходзяць праз плацэнту і выклікаюць неанатальнай тромбоцітопенія. У 70-80% нованароджаных у еўрапейскай папуляцыі прычынай прадукцыі аллоантител з'яўляецца несумяшчальнасць бацькоў па аллоантигенов НРА-1 (Human Platelet Alloantigen), прадстаўленым у 2 алельных формах НРА-1а і НРА-1b, адрозныя заменай лейцын на пролин ў 33 становішчы малекулы gp IIIa. Звычайна адбываецца імунізацыя маці, гомозиготной па больш рэдкага аллоантигенов НРА-1b, аллоантигенов НРА-1а, прысутнічаць на трамбацытаў бацькі і плёну. Рызыка аллоиммунизации па такому механізму практычна ў 100% хворых асацыіраваны з наяўнасцю ў маці антыгена гистосовместимости HLA-DR3 (w52a). Звычайна цяжарнасць ў большай ступені, чым трансфузіі, з'яўляецца фактарам імунізацыі. Родоразрешеніе працякае звычайна, так як маці мае нармальнае колькасць трамбацытаў у перыферычнай крыві. Клініка аллоиммунные ГПП вар'іруе ад лёгкай ТП да глыбокай (менш за 30 000 / мкл). Пры глыбокай ТП на працягу некалькіх гадзін пасля нараджэння ў дзіцяці можа развіцца генералізованный гемарагічны сіндром. У 10-30% хворых адзначаюцца нутрачарапныя кровазліцця, прычым палова з іх адбываецца ўнутрычэраўна. Калі цяжарнасць працякае па надзвычайных рызыкай нутрачарапнога кровазліцця, у гэтым выпадку роды завяршаюць кесаравым перасекам, што зніжае падобную рызыку. ТП з'яўляецца часовага, лік пласцінак вяртаецца да нормы на працягу 2-3 тыдняў (9). Верагоднасць развіцця ТП ў наступную дзіцяці ў сям'і 75%. Выразнасць пурпуру будзе ці такі ж, як у першага дзіцяці, ці больш. Па аллоиммунные механізму адбываецца таксама развіццё рефрактерной пры пераліванні тромбоцітарные масы. Антыцелы ў такіх пацыентаў часцей за ўсё накіраваны супраць антыгенаў гистосовместимости HLA I класа. У сувязі з гэтым у хворых, якія маюць патрэбу ў працяглай замяшчальнай тэрапіі трамбацытамі, важна праводзіць падбор донараў па HLA-антыгенаў, а таксама імкнуцца да выдалення прымешак лейкацытаў з тромбоцітарные масы. Ролю аллоиммунизации па НРА і АОН пры гэтым невялікая і складае 5-10% (13). Посттрансфузионные тромбоцітопенія (ПТП) з'яўляецца рэдкім, але досыць сур'ёзным варыянтам трансфузійнай рэакцый. Часцей за ўсё яна сустракаецца ў жанчын, раней імунізаваных падчас цяжарнасці пры пераліванні прэпаратаў крыві. Характарызуецца развіццём вострых крывацёкаў, якія з'яўляюцца следствам ізаляванай тромбоцітопенія (менш за 10000 / мкл), якая ўзнікае праз 7-10 дзён пасля пералівання прадуктаў крыві пацыентам, раней мелі нармальнае лік трамбацытаў. Больш за 90% выпадкаў ПТП звязаныя з аллоиммунизации да НРА-1 (анты-Zw2 аллоантител), вельмі рэдка з НРА-5b (анты-Br2 аллоантител). Механізм развіцця дадзенага стану смутны. Найбольш верагодна, што ў ранняй фазе імуналагічнага адказу адбываецца прадукцыя крыжавана-рэагуюць аллоантител (13). Изоиммунные неонатальном ТП можа развіцца ў выніку прадукцыі изоантител да нязменным антыгенаў плёну gp IIb / IIIa, gp Ib / IX / V і gp IV у жанчын з тромбастенией Гланцмана, сіндромам Бернара-суль і дэфіцытам gp IV (13). Аднак гэтыя выпадкі сустракаюцца даволі рэдка. Рефрактерной да пераліванні трамбацытаў можа мець вынік у аутоіммунных паталогію, бо ў выніку частых імунізацыі пры паўторных пераліванні пачынаюць выпрацоўвацца антыцелы, якія рэагуюць не толькі з трамбацытамі донара, але і з трамбацытамі самога хворага. Рефрактерной да пераліванні трамбацытаў можа таксама мець месца ў хворых з тромбастенией Гланцмана, сіндромам Бернара суль і дэфіцытам gp IV у сувязі з выпрацоўкай ў іх изоантител да gp IIb / IIIa, gp Ib / IX / V і gp IV пры пераліванні трамбацытаў здаровых донараў . Гетероиммунные (вострыя) формы ГПП ўзнікаюць у большасці дзяцей (80-90%) ранняга ўзросту праз 2-3 тыдні ад пачатку віруснай інфекцыі адзёру, краснухі, ветранай воспы, радзей грыпу і адэнавіруснай інфекцыі, або ў гэтыя ж тэрміны пасля вакцынацыі, т. е. пачатак пурпуру супадае з часам, калі тытр антывірусных антыцелаў найбольш высокі. Часцей за ўсё (62% выпадкаў) вызначаюцца Ig M-аутоантитела, асацыяваныя з паверхняй клетак. Акрамя таго, гетероиммунные ТП могуць быць выкліканыя і лекавымі прэпаратамі. У патагенезе гетероиммунные (вострых) гаптенового формаў ГПП вырашальную ролю адыгрываюць гетерофильных антыцелы, якія ўтвараюць з экзагенных алергенам або гаптеном (напрыклад, вірусам або лекамі) імунны комплекс. Гэтыя комплексы не маюць непасрэднае накіраванасці да мембране трамбацытаў, яны адсарбуюцца на ёй пасіўна праз иммуноглобулиновый фрагмент Fc (трамбацыты маюць рэцэптар Fc). У дадзеным выпадку трамбацыты з'яўляюцца нявіннымі назіральнікамі, пашкоджанымі іммунологіческой рэакцыяй, проста да іх не ставіцца. У той жа час на тромбоците можа асядаць (або тромбоци яго можа фагоцитировать) імунны комплекс алерген + якой-небудзь антыген арганізма (напрыклад, альбумін ці гама-глабулін) + комплемент, што прыводзіць да лізіс трамбацытаў. Пры алергічных рэакцыях неадкладнага анафілактіческій тыпу лізіс трамбацытаў можа адбыцца і без адукацыі з алергенам гетероиммунные антыцелаў (з базофилов, звязаных праз Fc- фрагмент Ig E, могуць вызваляцца фактары, разбуральныя трамбацыты). У цяперашні час вядома больш за 50 лекавых рэчываў, якія могуць быць прычынай гетероиммунные, гаптенового ТП. Сярод іх хінін, хинидин, гепарын, сульфаніламіды, дипиридамол, фурасемід, саліцылатаў, дигоксин, бэта-блокаторы, парацэтамол, тиазиды, котримоксазол, ампіцылін, цефалоспорины, ванкомицин, левамизол, супрацьсутаргавыя прэпараты і многія іншыя. Добра вывучаны механізмы прадукцыі антыцелаў пры выкарыстанні хінін / хинидина і гепарыну. Вядома, што хінін / хинидин звязваецца з комплексам gp Ib / IX, радзей з p IIb / IIIa, а гепарын з тромбоцітарные фактар ??4 (PF4). У выніку гэтых узаемадзеянняў адбываюцца конформационные змены бялкоў мембраны трамбацытаў з фарміраваннем новых эпитопов (nev epitope), якія адсутнічаюць у першую чаргу, і выпрацоўкай да іх ўрачэбна-індукаваных аутоантител, якія выклікаюць лізіс або аглютынацыі крывяных пласцінак і развіццё ТП. Клінічныя праявы захворвання пачынаюцца востра ў першыя 2-3 сутак або паступова, пачынаючы з 6 дні пасля прыёму прэпарата. Адзначаецца гемарагічны сіндром, зніжэнне колькасці трамбацытаў да адзінкавых. Клініка. Рэжым. Дыета. дыс. ... Канд. мёд. навук. дыс. ... Канд. мёд. навук. дыс. ... Канд. мёд. навук. дыс. ... Докт. мёд. навук. дыс. ... Докт. мёд. навук. с. англ.