Цяжар у страўніку. Прэпарат эфектыўны?

Рэклама лекавых сродкаў-вобласць вельмі спецыфічная. У ёй інфармацыйныя патрэбнасці спецыялістаў і насельніцтва перакрыжоўваюцца з камерцыйнымі інтарэсамі фірмаў-вытворцаў і дыстрыб'ютараў. Патрабаванні да рэкламы лекавых прэпаратаў вызначаюцца імкненнем, з аднаго боку, забяспечыць усвядомлены і правільны выбар прэпарата, а з другога забяспечыць бяспеку лячэння і самалячэння. Працэс самарэгулявання рэкламадаўцаў і рэкламавытворцам, гэта значыць іх самакантроль і самаабмежаванне, знаходзіцца ва Украіне на пачатковай стадыі, так што спадзявацца на яго ў цяперашні час яшчэ складана. Застаецца надзея на ўзаемадзеянне ўсіх бакоў, зацікаўленых у нармалізацыі рэкламнай сферы фармацэўтычнага рынку. Так, у апошні час узрасла занепакоенасць лекараў патэнцыйнай небяспекай бескантрольнага самалячэння (гл. «Тыднёвік АПТЕКА» №13 (534) ад 3 красавіка 2006 г., № 15 (536) ад 17 красавіка 2006 гады). Часцей за ўсё рэклама можа ўвесці ў зман неспрактыкаванага пацыента, а часам і лекара. Гэта неаднаразова падкрэслівалі спецыялісты падчас круглага стала на тэму: «Як лячыць пацыента з цяжарам ў страўніку? Сучасны падыход », які і быў прызваны праліць святло на праблему« цяжару ў страўніку »і яе рашэнне ў святле рэкамендацый з пазіцый доказнай медыцыны. Алег Бабак, доктар медыцынскіх навук, прафесар, дырэктар інстытута тэрапіі ім. Л. Т. Малой АМН Украіны (Харкаў) у сваім дакладзе «дыспенсіі - сучасны стан праблемы» адзначыў, што цяжар у страўніку, адчуванне перапаўнення ў эпігастрыі, ранняе насычэнне - мноства адценняў, якія аб'ядноўваюцца спецыялістамі ў адзін сімптом - дыскамфорт у эпігастрыі - непрыемныя адчуванні, з'яўляецца следствам маторнай дысфункцыі верхняга аддзела страўнікава-кішачнага гасцінца. Праблеме функцыянальных захворванняў страўнікава-кішачнага гасцінца прысвечана значная колькасць замежных і айчынных даследаванняў. Тым не менш, да нядаўняга часу адсутнічаў адзіны падыход, які б дазволіў вызначыць уніфікаваныя шляхі яе рашэння. Маюцца значныя адрозненні ў меркаваннях адносна не толькі патагенезу, лячэння, але і тэрміналогіі. Пераадоленню гэтай сітуацыі была прысвечана праца Пагаджальнай камісіі міжнародных экспертаў (Рым, 1999). Па вызначэнні Рымскага камітэта (1999), пад функцыянальнай дыспенсіяй разумеюць боль ці дыскамфорт, лакалізаваныя ў падуздушнай вобласці бліжэй да сярэдняй лініі. Распаўсюджанасць дыспептычнага скаргаў сярод насельніцтва вельмі высокая - да 45% (Camillieri M. et al., 2005 г.), аднак па медыцынскую дапамогу звяртаюцца толькі 20-25% хворых. У цяперашні час адрозніваюць 3 варыянту функцыянальнай дыспенсіі. Класіфікацыя яе грунтуецца на ацэнцы вядучага клінічнага сімптому. Калі ў клінічнай карціне пераважае боль, то кажуць аб язвенноподобном варыянце. Пры такім варыянце функцыянальнай дыспенсіі боль лакалізуецца ў падуздушнай вобласці, носіць «галодны» характар, узнікае нашча і ноччу, суціхае пасля прыёму ежы, антацыдныя і антисекреторных прэпаратаў. Перавага адчуванні дыскамфорту ў верхняй частцы жывата пазначаюць як дискинетический варыянт. Пры гэтым пад дыскамфортам разумеюць пачуццё перапаўнення, распірання ў эпігастрыі, хуткае насычэнне, млоснасць, зніжэнне апетыту. Сімптомы функцыянальнай дыспенсіі нярэдка узмацняюцца пасля ежы, але могуць узнікаць і незалежна ад прыёму ежы. Калі сімптомы дыспенсіі не ўкладваюцца цалкам ні ў язвенноподобный, ні ў дискинетический, то кажуць аб неспецыфічным варыянце. Парушэнні маторыкі стрававальнага гасцінца выступаюць як асноватворны патофизиологический механізм фарміравання хваробы. Гэтыя парушэнні выклікаюць непрыемныя або балючыя адчуванні ў верхніх аддзелах жывата, якія, у сваю чаргу, перашкаджаюць паўсядзённай дзейнасці, абмяжоўваюць харчаванне, перамяшчэнне, адпачынак, фізічную актыўнасць, пагаршаюць якасць жыцця пацыентаў і, у канчатковым рахунку, з'яўляецца прычынай звароту да лекара. Варта адзначыць, што найбольш часта сустракаецца дискинетический варыянт функцыянальнай дыспенсіі. Падчас паседжання круглага стала Улічваючы, што вядучым патогенетіческім механізмам развіцця функцыянальнай дыспенсіі з'яўляецца парушэнне маторыкі страўніка і дванаццаціперснай кішкі, прэпаратамі выбару для лячэння сіндрому функцыянальнай дыспенсіі з'яўляецца прокинетики - прэпараты, якія нармалізуюць маторную функцыю стрававальнага гасцінца. Да лекавых сродках гэтай групы адносіцца, перш за ўсё, блокаторы перыферычных дофаміновых рэцэптараў - домперидон. Варта адзначыць, што арыгінальны прэпарат домперидона - МОТИЛИУМ - прадстаўлены і на ўкраінскім фармацэўтычным рынку. Клінічнымі эфектамі дзеяння гэтага прокинетика з'яўляюцца: павышэнне тонусу нижнепищеводного сфінктара, узмацненне акамадацыі страўніка, паляпшэння антродуоденальной каардынацыі, павышэнне прадукцыйнай перыстальтыкі кішкі, павышэнне скарачальнай здольнасці жоўцевай бурбалкі. Пры адсутнасці або недастатковай эфектыўнасці стандартнай дозы домперидона яна можа быць павышана з 40 да 80 мг у суткі (3-4 разы на суткі) без павышэння рызыкі развіцця пабочных дзеянняў прэпарата. Пры язвенноподобном варыянце праводзіцца тэставанне на наяўнасць Н. pylori, пасля чаго пацыентам, у якіх выявілі H. pylori, прызначаюць антихеликобактерную тэрапію. Але варта памятаць, што пэўных доказаў неабходнасці і эфектыўнасці антихеликобактерной тэрапіі пры функцыянальнай дыспенсіі няма (Gisbert JP et al., 2002). Пры змяшанай форме дыспенсіі рэкамендуецца камбінаванае прызначэнне прокинетиков і антисекреторных прэпаратаў. Як адзначыў Іван Чекман, доктар медыцынскіх навук, прафесар, член-карэспандэнт НАНУ і АМНУ, загадчык кафедры фармакалогіі з курсам клінічнай фармакалогіі Нацыянальнага медыцынскага універсітэта ім. А. А. Багамольца ў дакладзе «Клінічная фармакалогія прокинетиков і ферментных прэпаратаў», медыкаментозная тэрапія захворванняў, якія суправаджаюцца парушэннем тонусу і перыстальтыкі страўнікава-кішачнага гасцінца, уключае ў сябе прымяненне прэпаратаў, якія ўзмацняюць яго маторыку. На жаль, у практыкуючых лекараў і правізараў пад уплывам рэкламы склалася памылковае меркаванне аб эфектыўнасці ферментных прэпаратаў пры функцыянальнай дыспенсіі. Паказаннямі для прызначэння такіх сродкаў з'яўляюцца: хранічны панкрэатыт з болевым сіндромам; вялікія кісты, пухліны падстраўнікавай залозы, прыводзяць да памяншэння аб'ёму функцыянальна актыўнай парэнхімы, і іншыя стану, якія суправаджаюцца замежнасакрэтарнай падстраўнікавай залозы. Такім чынам, ферментныя прэпараты замяшчаюць недахоп уласных ферментаў, выпрацоўваемых падстраўнікавай залозай, і ажыццяўляюць ферментатыўная расшчапленне ежы ў кішачніку. Ферменты дзейнічаюць у шчолачным асяроддзі, з'яўляецца нармальнай для кішачніка, а кіслае асяроддзе страўніка іх разбурае. Таму ўсе ферментныя прэпараты пакрытыя спецыяльнай ахоўнай кіслотоустойчівості (страўнікава-растваральнай) абалонкай, дзякуючы чаму яны дзейнічаюць толькі ў кішачніку. Вось чаму нельга ні ў якім разе драбіць таблетку ферментнага прэпарата, часам робяць непісьменныя мамы, даючы ферменты дзіцяці. Такія прэпараты не ўплываюць на прычыну дыспенсіі - узбуджаная маторыку страўніка. Пры функцыянальнай дыспенсіі для прызначэння ферментных прэпаратаў няма падстаў, паколькі пры замежнасакрэтарнай недастатковасці падстраўнікавай залозы выяўляюць сімптомы, адрозніваюцца ад такіх пры функцыянальнай дыспенсіі - а менавіта, дыярэю і стеаторею. Лекавыя сродкі, якія неабходна прызначаць пры дыспенсіі (гэтыя прэпараты атрымалі назву прокинетиков), аказваюць сваё дзеянне ў асноўным за кошт блакады дофаміновых рэцэптараў. Паскарэнне апаражнення страўніка, выкліканае прокинетиками, звязана не толькі з павышэннем частоты і амплітуды скарачэнняў антральнага аддзела страўніка, але і са здольнасцю гэтых прэпаратаў сінхранізаваць антральнага і дуадэнальнага скарачэнні. Адзіным прэпаратам з групы блокаторов дофаміновых рэцэптараў доўгі час заставаўся метоклопрамид. Вопыт яго прымянення паказаў, аднак, што прокинетического ўласцівасці метоклопрамида спалучаюцца з яго цэнтральным пабочным дзеяннем (развіццём экстрапірамідных рэакцый) і гиперпролактинемическим эфектам, што прыводзіць да ўзнікнення галакторее і аменарэі, а таксама гинекомастии (Boulloche J. et al., 1987; Hinterberger-Fischer M. et al., 2000 г.). Домперидон (арыгінальнае назва прэпарата - МОТИЛИУМ) таксама з'яўляецца блокатором дофаміновых рэцэптараў, аднак, у адрозненне ад метоклопрамида, практычна не пранікае праз гематоэнцефаліческій бар'ер, што сведчыць пра яго селектыўным дзеяння (Brogden RN et al., 1982). МОТИЛИУМ у адрозненне ад метоклопрамида не выклікае пабочных дзеянняў з боку ЦНС. Фармакодинамическое дзеянне Мотилиума звязана з яго блакавальным уплывам на перыферычныя допаминовые рэцэптары, лакалізаваныя ў сценцы страўніка і дванаццаціперснай кішкі. МОТИЛИУМ павышае тонус ніжняга страваводны сфінктара, ўзмацняе скарачальную здольнасць страўніка, паляпшае скаардынаванасць скарачэнняў антральнага аддзела страўніка і дванаццаціперснай кішкі, папярэджвае ўзнікненне дуоденогастральным рэфлюксу. Юрый Сцяпанаў, доктар медыцынскіх навук, прафесар, загадчык кафедры гастраэнтэралогіі і тэрапіі факультэта паслядыпломнай адукацыі Днепрапятроўскага медыцынскага універсітэта распавёў пра досьвед лячэння Мотилиума 24 хворых з дискинетическим варыянтам функцыянальнай дыспенсіі. Пацыенты прымалі прэпарат у рэжыме монотерапіі па 10 мг 3 разу ў суткі на працягу 3 тыдняў. Даследаванне праводзілася з мэтай выяўлення найбольш характэрных парушэнняў маторыкі гастрадуадэнальнай зоны і жэлчэвыводзяшчіх шляхоў ў хворых з дискинетическим варыянтам функцыянальнай дыспенсіі і правядзення комплекснай ацэнкі (клінічнай, інструментальнай) эфектыўнасці Мотилиума ў лячэнні названых расстройстваў. Ўсім пацыентам, акрамя агульнаклінічная метадаў абследавання, праводзілі полиметрических дуадэнальнае даследаванні (пофазно вывучэння маторыкі двенацатиперстной кішкі), ультрасонографию (вывучэнне стану жоўцевай бурбалкі), фиброгастродуоденоскопию і г. Н-маніторынг. У выніку даследавання былі зроблены наступныя высновы: у хворых з дискинетическим варыянтам функцыянальнай дыспенсіі адзначаюць развіццё складаных парушэнняў маторыкі страўніка і дванаццаціперснай кішкі, звязаных са змяненнем нармальнага трохфазнага фізіялагічнага цыклу перыядычным маторыкі дванаццаціперснай кішкі; парушэнне маторыкі закранае не толькі антродуоденальную зону, але ў большай часткі хворых - і билиарный сегмент, обуславливая паліморфных клінічнай карціны; лячэння хворых з функцыянальнай дыспенсіяй (дискинетический варыянт) Мотилиума ў рэжыме монотерапіі прыводзіць да знікнення або памяншэння выяўленасці большасці сімптомаў, аднаўленню звычайнай перыядычным маторнай дзейнасці гастрадуадэнальнай зоны з нармальным чаргаваннем фаз; прымяненне Мотилиума паляпшае дуоденобилиарного каардынацыю, прадухіляючы дуоденогастральный рэфлюкс, і спрыяе паўнавартаснага скарачэнні жоўцевай бурбалкі. Вадзім Шыпуліна, дацэнт кафедры факультэцкай тэрапіі № 1 Нацыянальнага медыцынскага універсітэта ім. А. А. Багамольца, навуковы дырэктар украінскага-германскага гастраэнтэралагічнага цэнтра «Бок Кіеў», дырэктар Нацыянальнага музея медыцыны (Кіеў) паведаміў, што ў цяперашні час у літаратуры апублікаваныя вынікі шматлікіх многоцентрового кантраляваных даследаванняў, прысвечаных вывучэнню эфектыўнасці прымянення домперидона ў хворых з дыспенсіяй ( Finnej JS et al., 1998.; Sturm A. et al. 1999; Veldhuyzen van Zanten S. J et al., 2001; Allesher HD et al., 2002). У краінах Еўропы, напрыклад, у Нямеччыне пры дыспенсіі асноўнымі з прызначаных прэпаратаў з'яўляецца прокинетики. У той жа час у навуковай літаратуры не выяўлена ні аднаго прыкладу выкарыстання ферментных прэпаратаў у лячэнні сімптомаў функцыянальнай дыспенсіі. Двайныя сляпыя плацебо-кантраляваныя рандомізірованный даследаванні - найбольш дакладны спосаб ацэнкі эфектыўнасці лекавых прэпаратаў з пункту гледжання доказнай медыцыны. Пры аналізе вынікаў еўрапейскіх падвойных сляпых плацебо-кантраляваных даследаванняў эфектыўнасці прымянення домперидона ў лячэнні хворых з функцыянальнай дыспенсіяй ўстаноўлена, што домперидон - самы эфектыўны з усіх прэпаратаў, якія прызначаюць пры гэтым захворванні. Пабочныя эфекты пры ўжыванні домперидона выяўляюць даволі рэдка (менш за 2% выпадкаў). У асноўным яны бываюць прадстаўлены агульнымі скаргамі (галаўны боль, стамляльнасць). У дакладзе «Фармацэўтычная апека пры дыспенсіі і замежнасакрэтарнай недастатковасці падстраўнікавай залозы» Сяргей Штриголь, доктар медыцынскі навук, прафесар, загадчык кафедры клінічнай фармакалогіі і фітатэрапіі Інстытута павышэння кваліфікацыі спецыялістаў фармацыі (Харкаў) паведаміў, што 80% хворых аддаюць перавагу самалячэнне. Таму пры функцыянальнай дыспенсіі выбар прэпарата часта абумоўлены рэкамендацыі правізара. Улічваючы гэта, дакладчык прывёў алгарытм фармацэўтычнай апекі пры функцыянальнай дыспенсіі (малюнак).