Хранічны эндаметрыт: этиопатогенез, дыягностыка, клініка і лячэнне.

Сярод ВЗОМТ важная роля отводитсяхроническому эндаметрыту (ХЕ). Па дадзеных розных аўтараў, распаўсюджанасць ХЕварьирует ад 10% да 85% , абумоўлена пэўнымі цяжкасцямі дыягностыкі, клінічнай иморфологической верыфікацыі гэтага захворвання. Частата нараджэння ХЕ имееттенденцию да няўхільнага росту, што звязана з шырокім использованиемвнутриматочних сродкаў кантрацэпцыі, а таксама з ростам колькасці абортаў і различнихвнутриматочних умяшанняў. У 80-90% выпадкаў ХЕ аказваецца ў женщиндетородного ўзросту (сярэдні ўзрост хворых - 36 гадоў) і абумоўлівае ў іх парушэнні менструальнай і рэпрадуктыўнай функцый, прыводзячы, у конечномитоге, да развіцця бясплоддзя, няўдач у праграмах екстракорпоральногооплодотворения (ЭКА) і перанос эмбрыёна (ПЭ) , невыношвання цяжарнасці иосложненному цягам гестационного працэсу і родаў. Вялікую ролю ў развіцці ХЕ играютинфекционние агенты. На сённяшні дзень ХЕ разглядаецца какклинико-марфалагічны сіндром, пры якім у выніку персистирующегоповреждения эндаметрыя інфекцыйным агентам ўзнікаюць множныя вторичниеморфологические і функцыянальныя змены, якія парушаюць циклическуюбиотрансформацию і рэцэптыўна слізістай абалонкі цела матки.В 95% выпадкаў ХЕявляется першасным, развіваючыся непасрэдна ў эндометріі за кошт внедренияекзогенних штамаў мікраарганізмаў , якія перадаюцца палавым шляхам, або размноженияусловно-патагеннай мікрафлоры ў эндометріі пасля ўнутрыматачных лячэбных идиагностических маніпуляцый. Толькі ў 5% выпадкаў эндаметрыт носіць вторичнийхарактер, развіваючыся пры трапленні інфекцыі ў эндометрій з екстрагенитальнихочагов гематагенным, лимфогенным або сыходзяць шляхамі. Паводле сучасных уяўленняў, фактарамі рызыкі развіцця ХЕ з'яўляецца інвазівные маніпуляцыі ў паражніны маткі (аборты, гістероскопію, дыягнастычнае выскрабанне, біяпсія эндаметрыя, гістеросальпінгографіі, ўвядзенне ўнутрыматачных кантрацэптываў, внутриматочнаяинсеминация, ЭКА і інш.), Пасляродавага інфекцыйна-запаленчыя ўскладненні, захворванні мочэвыводзяшчіх сістэмы, хранічны сальпингоофорит ў анамнезе, наяўнасць якой-небудзь іншай гінекалагічнай паталогіі (міёма маткі, гіпер- игипопластические працэсы эндаметрыя, паліпы эндаметрыя і цервікального канала, часцей за ўсё, жалезістай-фіброзныя), а таксама перанесеныя аперацыі на органахмалого таза. У аснове сучаснай класіфікацыі ХЕлежат розныя этыялагічныя фактары гэтага захворвання, з улікам которихпринято вылучаць неспецыфічны і спецыфічны ХЕ. У першым случаеспецифическая мікрафлора ў клетках слізістай абалонкі цела маткі не аказваецца, а да развіцця неспецыфічнага запалення ў эндометріі предрасполагаютдлительная ўнутрыматачных кантрацэпцыя, працягвалася нелеченной вялотекущийбактериальний вагіноз (узыходзячы шлях інфіцыравання эндаметрыя), лучеваятерапия органаў малога таза, а таксама ВІЧ-інфекцыя. Спецыфічны ХЕ можа битьхламидийной, віруснай (вірус простага герпесу - ВПГ, цітомегаловірус - ЦМВ, энтэравірусы), бактэрыяльнай (ўзбуджальнікі туберкулёзу, ганарэі, менінгіту, пранцаў), мікоплазменные, грыбковай, протозойных (токсоплазма, шистосома) ипаразитарной этыялогіі, а таксама можа развівацца на фоне саркоидоза. Па дадзеных У. І. Краснапольскага і соавт., Спектр генітальнай інфекцыі, выяўленай пры ПЦР-дыягностыкі вылучэнняў з цервікального канала і паражніны маткі ў пациентокс ХЕ, уключае ў сябе: хламідіоз - у 14,9% выпадкаў, генітальны герпес - в33,6 %, уреаплазмоз - у 37,8%, мікаплазмоз - у 11,6%, ЦМВ - у 18,9% случаев.Важная ролю развітых ХЕ на сённяшні дзень належыць облигатно-анаеробниммикроорганизмам - бактероиды і пептострептококки - у спалучэнні смикроаерофилами - мікоплазмамі і гарднерелл , а такжефакультативно-анаэробных мікраарганізмаў, такім як эшерихии, энтерококков, стрэптакокі групы В. Так, пры невыношвання цяжарнасці, асацыяванай з ХЕ, вірусна-бактэрыяльная кантамінацыі эндаметрыя аказваецца ў 55,8% жанчын, тады як чысты бактэрыяльная забруджанасць эндаметрыя верыфікуецца толькоо 12 3% пацыентак, а моновирусная кантамінацыі эндаметрыя, пераважна ВПГили ЦМВ - у 31,9% женщин.Среди персистирующихвирусов ў генезіс ХЕ найбольшае значэнне маюць герпес-вірусныя (ВПГ, Herpeszoster і ЦМВ), энтэравірусную (вірусы Коксакі а і ў) і адэнавірусныя інфекцыі. Па дадзеных Л. С. Лазоревской і соавт., Вірусы Коксакі А аказваюцца ў 98%, Коксакі В - у 74,5%, энтэравірусы - у 47,1%, ЦМВ - у 60,8% і ВПГ - у 56,9 % жанчын са звыклым невыношвання цяжарнасці (ПНБ) .До основнимклиническим сімптомах, якія выяўляюцца ў пацыентак з ХЕ, ставяцца маточниекровотечения цыклічнага характару і / або перименструальние кровянистиевиделения з палавых шляхоў, болевы сіндром, диспареуния, серозная і гноевидниевиделения з палавых шляхоў, значна зніжаюць якасць жыцця жанчын з етимзаболеванием. Акрамя таго, доўгі мала ці асимптомное працягу ХЕ можетпривести да парушэння рэпрадуктыўнай функцыі ў выглядзе ПНБ і бясплоддзя. Важноотметить, што пры ізаляваным ХЕ без сочетанной гінекалагічнай паталогіі вклинической карціне захворвання пераважаюць парушэнні менструальнага цыклу ипериодические цягнуць болі ў нізе жывата. З іншага боку, пры спалучэнні ХЕ спроста тыповай гіперплазіяй эндаметрыя вядучымі ў клінічнай картинесимптомами з'яўляецца парушэнне менструальнай функцыі і невинашиваниебеременности, а ў пацыентак з ХЭ і жалезістай-фіброзныя паліпаў ендометриянаиболее часта сустракаюцца крывацёку па тыпу метроррагіі і болевы синдром.Болевой сіндром пры ХЕ аказваецца ў 33 -89% жанчын у выглядзе перыядычных радзей пастаянных, цягнуць болейвнизу жывата і диспареунии. Улічваючы сучасныя асаблівасці плыні ХЕ спреобладанием сцёртых формаў захворвання, у апошні час усё часцей основнимклиническим прыкметай ХЕ з'яўляецца парушэнне рэпрадуктыўнай функцыі ў видебесплодия, уключаючы неэфектыўнасць ЭКА, і ПНБ. Л. Н. Кузьмічаў паказвае на карэляцыю ХЕ з высокай частотойнеудач праграм ЭКА і рэпрадуктыўных страт у цыклах дапаможных репродуктивнихтехнологий (ВРТ). Па дадзеных розных аўтараў, частата ХЕ ў жанчын з бесплодиемколеблется ад 12,3% да 60,4%, будучы адзінай прычынай бясплоддзя ў 18,8% выпадкаў. Суадносіны першаснага бясплоддзя ў другаснага ў жанчын сгистологически пацверджаным ХЕ складае ад 1: 1,5 да 1: 2,4 выпадку. Упациенток з некалькімі няўдалымі спробамі ЭКА ў анамнезе частата выяўлення ХЕ дасягае 80%, прычым сярэдняя колькасць няўдач у праграмах ВРТ роўна 3,1 ± 0,4 на адну жанчыну. Па дадзеных Г. Т. Сухіх і А. В. Шуршалиной, ХЕ з'яўляецца адзіным верыфікаваць прычынай невыношвання цяжарнасці ў 47,4-52,1% выпадкаў, тады як пры ПНБ, па дадзеных розных аўтараў, частата выяўлення ХЕколеблется ў дыяпазоне ад 33% да 86,7% выпадкаў незалежна ад клінічнай картинипреривания цяжарнасці. Наначальних этапах плыні ХЕ за кошт наяўнасці пэўнага компенсаторногомеханизма параметры рэцэптыўна эндаметрыя захоўваюцца на дастатковай для рэалізацыі рэпрадуктыўных задач узроўні. Эфектыўнасць функцыянавання етогомеханизма вызначаецца актыўнасцю імуннай сістэмы, адэкватнасьцю стероиднойрегуляции, наяўнасцю сочетанной гінекалагічнай паталогіі, а такжехарактеристиками самага пашкоджвальнага агента. Працяглая персистенция микробнихагентов ў эндометріі выклікае змену антыгеннай структуры инфицированнихклеток як за кошт уласна інфекцыйных антыгенаў, што ўключаюцца ў структуруповерхностних мембран, так і за кошт адукацыі новых клеткавых антыгенаў, дэтэрмінаваных клеткавым геномаў. У выніку развіваецца імунны адказ нагетерогенизированние аутоантигены па тыпу рэакцыі гиперчувствительностизамедленного тыпу, прыводзячы да з'яўлення аутоантител і развіцця хранічнай формы ДВС-сіндрому. Апошняе выклікае ўзнікненне лакальных микротромбозов иинфарктов ў галіне плацентации з наступнай адслаеннях плодного яйкі / плацэнты, што ў сукупнасці са шкодным уздзеяннем самага інфекцыйнага агента, гарманальным дысбалансам і уплывам аутоантител прыводзіць да зрыву механизмовлокальной рэзістэнтнасці, што клінічна выяўляецца ў выглядзе патологиирепродукции. Парушэнне механізмаў локальнойрезистентности спрыяе персистенции мікробных агентаў у эндометріі, инициируяхроническое працягу запаленчага працэсу. Такім чынам, прычынамі хроническоготечения (хранізацыі) запаленчага працэсу ў эндометріі з'яўляюцца: отсутствиесвоевременной дыягностыкі і лячэння; длительнаяперсистенция інфекцыйнага агента; працягвалася стимуляцияиммунних клетак; незавершенностьзаключительной фазы запалення; эвалюцыя микробнихфакторов, з перавагай долі віруснай і ўмоўна-патагеннай мікрафлоры; хроническийендоцервицит; парушэнне тканевогогомеостаза; падвышаная регенерацияткани.Важно падкрэсліць, што доўгі працягу ХЕсопряжено з развіццём другасных морфафункцыянальных змяненняў эндаметрыя, якія складаюцца ў актывацыі Мімі працэсаў з повреждениемекстрацеллюлярного матрікса, парушэннем медыятарнага межклеточнихвзаимодействий, змяненнем ангиоархитектоники тканіны і развіццём яе ішэміі. Пры гэтым у большасці выпадкаў пры гісталагічныя даследаванні ендометриявиявляется «непаўнавартаснай марфалагічная карціна ХЕ», а ў выніку нарушенногоиммунного бар'ера з часам часта адбываецца змена вядучага мікробнага агентав бок перавагі ўмоўна-патагеннай мікрафлоры. Падобныя особенностисоздают пэўныя цяжкасці ў вырашэнні пытання аб неабходнасці назначенияантибактериальной тэрапіі, асабліва ў тых выпадках, калі выяўленне патогена вполости маткі затруднительно.Остается актуальнай і патрабуе дальнейшегосовершенствования з улікам сучасных ведаў і магчымасцяў праблема научнообоснованные тэрапіі захворвання. Лячэнне ХЕ павінна быць комплексным, этыялагічнаму і патогенетіческім абгрунтаваным, паэтапным і грунтавацца на выніках максімальна стараннага і дакладнага абследавання состоянияендометрия. Большасць навукоўцаў сыходзяцца ў меркаванні аб мэтазгоднасці проведениякомплексной тэрапіі ХЕ ў два этапы. Сутнасць першага этапу заключаецца велиминации пашкоджвальнага эндометрій мікробнага фактару і / або сниженииактивности віруснай інвазіі з дапамогай правядзення этиотропной терапииантибиотиками шырокага спектру дзеяння, анаэробнымі сродкамі і / або противовируснимипрепаратами. Пры стэрыльных пасевах эндаметрыя або немагчымасці проведениямикробиологического даследаванні ў пацыентак з прыкметамі ХЕ допустимопроведение эмпірычнай антыбактэрыйнай і супрацьвіруснай тэрапіі препаратамиширокого спектру дзеяння са зменай груп прэпаратаў на працягу несколькихкурсов ў выпадку неабходнасці. Цельвторого этапу лячэння ХЕ заключаецца ў аднаўленні морфофункциональногопотенциала эндаметрыя шляхам ліквідацыі вынікаў другасных пашкоджанняў тканіны-карэкцыі фиброзирующих і Мімі працэсаў, наступстваў ішэміі, аднаўленні гемадынамікі і актыўнасці рэцэптарнага апарата эндаметрыя. Характар ??тэрапіі ХЕ на дадзеным этапе залежыць ад марфалагічнага состоянияендометрия і наяўнасці сочетанной гінекалагічнай паталогіі. Першы аспектсводится да выяўленасці запаленчай рэакцыі і наяўнасці шырокіх участковсклероза і / або атрафіі ў эндометріі, што вызначаецца працягласцю плыні ХЕи прыводзіць да парушэння рэцэптыўна эндаметрыя пры продолжительностизаболевания больш за 2 лет.Несмотря на разнастайнасць предлагаемихвариантов фармакалагічнай карэкцыі, лячэння ХЕ звязана з значительнимиметодическими і практычнымі цяжкасцямі . ХЕ характарызуецца нарушениемангиоархитектоники эндаметрыя, у прыватнасці, мае месца склерозірованія стеноксосудов і адукацыя периваскулярного склерозу вакол спіральных артэрый і базальных аддзелах эндаметрыя, што прыводзіць да развіцця ішэміі эндаметрыя. Пададзеным шэрагу аўтараў, у патагенезе парушэнні ангиоархитектоники пры ХЕ имеютзначение хранічнае запаленне са шкодным уздзеяннем воспалительногоинфильтрата, паталагічная рэгенерацыя і склероз, звязаны з действиемпровоспалительних цітокіны. Адным изгрозних ускладненняў ХЕ з'яўляецца сіндром Ашермана. Сіндром Ашермана - комплекссимптомов парушэнняў менструальнай і дзіцянараджальнай функцый, обусловленнихвнутриматочними синехиями. Внутріматочные синехии утвараюцца вследствиетравматизации слізістай абалонкі маткі, часцей пры лячэбна-диагностическихвискабливаний сценак паражніны маткі, аборт, асабліва на фоне ХЕ. Вираженнийспаечний працэс прыводзіць не толькі да дэфармацыі паражніны маткі, а иногдаоблитерации ўсёй паражніны, пры гэтым эндометрій падвяргаецца атрофическимизменениям і, як следства, развіваюцца другасныя аменарэя і бясплоддзе. З'яўленне вышэйзгаданых сімптомаў у жанчын, якія перанеслі внутриматочноевмешательство, дазваляе выказаць здагадку сіндром Ашермана, для якога характэрная отрицательнаяпроба з эстрагенамі і прогестерон - адсутнасць менструальноподобные крывацёк. Эфектыўным дыягнастычным метадам даследавання з'яўляецца гістероскопію, што дазваляе выразна візуалізаваць внутріматочные синехии, дэфармацыю илиоблитерацию паражніны маткі. Лечениебольних з сіндромам Ашермана аператыўнае, праводзяць рассяканне синехий пад кантролем гістероскопію з наступным увядзеннем у паражніну маткі внутриматочногоконтрацептива, далей прызначаецца антифиброзирующая і цыклічная гормональнаятерапия з тым, каб здушыць паталагічны рост злучальнай тканіны і правесці стымуляцыю функцыянальнай актыўнасці эндаметрыя. Пасля 3-6 месяцевконсервативной тэрапіі ўнутрыматачных кантрацэптываў выдаляецца. З мэтай павышэння клінічнай эфектыўнасці комплекснай тэрапіі ХЕ необходимочеткое разумення механізмаў парушэнні імуннага гамеастазу, патологическогороста злучальнай тканіны, фиброзирования і склерозірованія пры хроническомвоспалительном працэсе эндаметрыя з мэтай ажыццяўлення тэрапіі, направленнойна карэкцыю названых працэсаў, з'яўляецца адным з ключавых звёнаў патогенетическойцепи, якія прыводзяць да парушэння рэпрадуктыўнай функцыі пры ХЕ. Галоўныя кампаненты пазаклеткавай матриксарихлой злучальнай тканіны - протеогликаны, гликопротеиды, волокнасоединительной тканіны і іншыя гликоконьюгатив. Найбольш шырока представленнимкомпонентом ў складзе пазаклеткавай матрікса злучальнай тканіны изгликоконьюгатов з'яўляецца гіалуроновая кіслата, якая сінтэзуецца ў основномфибробластами.Гиалуроновая кіслата - несульфированнийгликозаминогликан, што ўваходзіць у склад злучальнай тканіны і з'яўляецца адным з асноўных кампанентаў пазаклеткавай матрікса. Гіалуроновая кіслата деградируетсясемейством ферментаў, званых Гиалуронидаза - тэрмін быў упершыню предложенеще ў 1940 г. Karl Meyer. У арганізме чалавека існуюць па меншай меры сем типовгиалуронидазоподобних ферментаў, некаторыя з якіх супрессорамиопухолеобразования.Гиалуронидазы валодаюць способностьюувеличивать пранікальнасць тканін за кошт зніжэння глейкасці мукополисахаридов, якія ўваходзяць у іх склад, так, напрыклад, тестикулярная гиалуронидаза, содержащаясяв народках, спрыяе працэсу апладнення яйкаклеткі . Варта адзначыць, што компенсаторное павышэнне актыўнасці гиалуронидазы адбываецца привоспалении, ацёку, а страта актыўнасці гиалуронидазы прыводзіць да накоплениюгиалуроновой кіслаты, у сваю чаргу прыводзіць да фіброзу і склерозу. Фиброзпредставляет сабой універсальны працэс, аснову якога складае накоплениепротеинов пазаклеткавай матрікса і ўшчыльненне злучальнай тканіны з появлениемрубцових змяненняў ўзнікае, як правіла, у выніку хроническоговоспаления, а склероз - замена парэнхімы органаў шчыльнай злучальнай тканінай, то ёсць ўшчыльнення органаў, выкліканае гібеллю функцыянальных элементаў изаменой іх фіброзна тканінай. Сярод найбольш распаўсюджаных причинпатологического фіброзу і склерозу галоўнае месца займаюць воспалительниепроцессы, асабліва тыя, якія звязаны з хранічным запаленчым працэсам, абумоўленым як інфекцыйнымі, так і неінфекцыйнымі факторами.Ключевим механізмам фарміравання продуктивнойфазы запалення з'яўляецца стымуляцыя фібрабластаў, як прадуктамі деструкциисоединительной тканіны, так і цытакінамі , сінтэзуюцца макрофагов і другимипродуктами дэструкцыі злучальнай ткани.Хронический запаленчы працэс прыводзіць кнарушению функцыі клетак і міжклеткавай рэчывы злучальнай тканіны і витоге гіперплазіі (паталагічны рост) злучальнай ткани.Следует адзначыць, што запаленне, завяршаецца гіперплазіяй злучальнай тканіны, заўсёды працякае на фоненарушения функцый імуннай сістэмы - паслабленне ці гіперактыўнасці иммунногоответа.