Новыя падыходы да лячэння перытанітам пасля аперацыі кесарава сячэння

У цяперашні час захоўваецца тэндэнцыя да пашырэння паказанняў да кесараву перасеку, частата якога і за мяжой і ў нашай краіне няўхільна расце. На працягу апошніх гадоў у Еўропе, ЗША і Канадзе частата кесарава сячэння вар'іруе ад 5-5,5% да 18,7-28,6%. У Расіі і Казахстане частата кесарава сячэння складае 10%. Пашырэнне паказанняў да кесараву перасеку абумовіла павелічэнне колькасці пасляаперацыйных ускладненняў, у прыватнасці гнойна-сэптычных. Па дадзеных літаратуры, рызыка пасляродавых гнойна-сэптычных ускладненняў пасля кесарава сячэння павялічваецца ў 10 разоў, рызыка матчынай смяротнасці - больш чым у 10 разоў. Частата гнойна-сэптычных ускладненняў пасля аперацыі кесарава сячэння даходзіць да 37,5-40%. Сярод гэтых ускладненняў найбольш небяспечным з'яўляецца развіццё распаўсюджанага гнойнага перытанітам. У сувязі з аб'ектыўнымі зменамі ў арганізме парадзіх (кровопотеря падчас родаў, стан другаснага імунадэфіцыту, наступствы гестоз і інш.) Ускладненні працякае цяжка з тэндэнцыяй да хуткага генералізацыі, развіцця чэраўнога сепсісу і суправаджаецца высокай смяротнасцю. Нездавальняючыя вынікі лячэння перытанітам пасля аперацыі кесарава сячэння побач з асаблівасцямі змяненняў арганізма парадзіх вызначаюцца таксама і складанасцямі дыягностыкі на фоне інтэнсіўнай пасляаперацыйнай тэрапіі (абязбольвальныя, антыбіётыкі, стымуляцыя кішачніка) і познімі тэрмінамі выканання релапаротомии. Нароўні з вышэйпаказаным ёсць яшчэ адна важная акалічнасць, што мае не столькі чыста медыцынскае, колькі арганізацыйна-тактычнае значэнне ў вырашэнні гэтай складанай праблемы. Справа ў тым, што гэтыя жанчыны спачатку аперыруюцца лекарамі акушэрамі-гінеколагамі. Пры развіцці перытанітам для далейшага лячэння пераводзяцца ў хірургічныя стацыянары, нярэдка пасля беспаспяховых релапаротомий, выкананых тымі ж спецыялістамі. Хворыя міжволі становяцца аб'ектам лячэння лекараў двух розных спецыяльнасцяў. Натуральна, у такіх выпадках канчатковыя вынікі лячэння шмат у чым залежаць ад адзінства разумення сутнасці паталагічнага працэсу, рашэнне тактыка-тэхнічных пытаннях дыягностыкі і аператыўнага лячэння перытанітам лекарамі акушэрамі-гінеколагамі і хірургамі. Таму ўзнікае неабходнасць у распрацоўцы адзінай праграмы дыягностыкі і лячэння, забяспечвае пераемнасць вядзення хворых у акушэрска-гінекалагічных і хірургічных стацыянарах. З гэтай мэтай намі аналізаваць досвед лячэння 52 жанчын з распаўсюджаным гнойным перытанітам акушэрска-гінекалагічнага генеза, за апошнія 10 гадоў лячыліся ў базавых клініках кафедраў шпітальнай хірургіі, акушэрства і гінекалогіі ЗКГМА ім. М. Оспанова. З паказанай колькасці хворых у 11 жанчын перытаніт развіўся пасля аперацыі кесарава перасекі. Дадзеная праца заснаваная на асобным мэтанакіраваны аналізе вынікаў лячэння апошняй групы хворых. Пры гэтым, зыходзячы з асноўнай мэты працы - распрацаваць адзіную тактыку дыягностыкі і лячэння перытанітам пасля аперацыі кесарава сячэння, асноўная ўвага звернута на выяўленне прычын позняй дыягностыкі і на ацэнку адпаведнасці аб'ёму паўторных аператыўных умяшанняў, выкананых акушэрамі-гінеколагамі, сучасным патрабаванням лячэння распаўсюджаных гнойнага перытанітам, прынятых у хірургіі. Ўскладненні працякала атыпова, без дакладных клінічных праяў. Выключэнне складалі перытаніт, выкліканыя безгрунтоўнасць швоў на матцы. У гэтых жанчын на фоне спрыяльнай плыні пасляаперацыйнага перыяду на 4-5-е суткі з'яўляюцца прыкметы перытанітам. Пры іншых прычынах інфікавання брушной поласці (інфікаванне брушной поласці утрыманнем маткі падчас аперацыі кесарава сячэння, з прычыны парэзу кішачніка ў пасляаперацыйным перыядзе) перытаніт выяўляўся ў выглядзе выяўленай інтаксікацыі, ўстойлівага парэзу кішачніка. Лекары гэтыя праявы расцэньвалі як вынік аперацыйнай траўмы і кровастраты, асноўная ўвага звярталі на правядзенне дэтоксікаціённое тэрапіі, стымуляцыю маторыкі кішачніка. Пра магчымасць развіцця перытанітам думалі ў апошнюю чаргу, калі ад праводзіцца тэрапіі не атрымлівае чаканага выніку. Таму неабходныя паўторныя аперацыі выконваюцца позна, у сярэднім праз 5-6, часам і больш сутак пасля родоразрешеніе. З ліку 11 нашых назіранняў толькі 2 жанчыны праапераваны на трэці дзень (бальніца хуткай медыцынскай дапамогі г. Актобе, дзе ў адным месцы функцыянуюць радзільнае і хірургічнае аддзяленні). Нават у гэтых умовах жанчыны назіраліся больш за 24 гадзін з меркаваным дыягназам «пасляаперацыйны парэз кішачніка». Аналіз гісторыі хвароб, якія паступаюць з іншых стацыянараў жанчын, паказвае шэраг тыповых прычын, якія ляжаць у аснове дыягнастычных памылак і пазнейшых релапаротомий: 1. Ацэнка стану хворых, ступені інтаксікацыі і плыні працэсу суб'ектыўнымі метадамі. У цяперашні час ёсць аб'ектыўныя метады (APAСHE - II, SAPS, крытэрыі SIRS), інфарматыўнасць якіх даказаная на вялікім опите.2. Поўная адсутнасць лімітаванне часу на дыягнастычны працэс, на ацэнку вынікаў лячэння, у шматлікіх хворых яно працягваецца кругласутачна, часам даходзіць да 5-6 сутак безвыніковага лечения.3. Пасіўнае назіранне, невыкарыстанне дыягнастычнай лапараскапіі або лапаратаміі. Неспрыяльныя вынікі лячэння абумоўлены таксама і неадэкватным выкананнем релапаротомии на месцах лекарамі акушэрамі-гінеколагамі, што патрабавала выканання шматразовых паўторных аперацый: 1. Выкананне релапаротомии без удзелу хірургаў, якія маглі б аказаць істотную дапамогу ў прагназаванні плыні працэсу, у завяршэнні аперацыі і ў лячэнні ў пасляаперацыйным периоде.2. Ня выкарыстанне інтубацыі кішачніка, якая па сучасным патрабаванням хірургіі абавязковая пры любым релапаротомии. Любы паўторная аперацыя, тым больш пачата з нагоды перытанітам ў аслабленых хворых выклікае ў пасляаперацыйным перыядзе ўстойлівы парэз кішачніка, а апошні ў сваю чаргу прыводзіць да транслокации мікробаў з кішачніка, інфікаванне брушной поласці і прагрэсаванню перытанітам. Па сучасным патрабаванням хірургіі перытанітам інтубацыі кішачніка паказана пры любой релапаротомии незалежна ад прычыны ўскладненні, стану кішачніка і характару випота.3. Ня выкарыстанне ў пасляаперацыйным перыядзе праграмуемых актыўных санацыі ачагоў інфекцыі, надзея на канчатковае ўхіленне перытанітам з дапамогай антыбіётыкаў і пасіўных дрэнажаў. Як паказвае шматгадовы калектыўны вопыт хірургаў, перытаніт за адзін прыём пасля ліквідацыі крыніцы і аднаразовай интраоперационной санацыі практычна не купіруецца і часта ўзнікае неабходнасць у паўторных санацыі брушнай і тазавай паражнін. Такім чынам, у аснове многіх дыягнастычных памылак і запознены релапаротомий ляжаць непаўнавартаснае назірання, невыкарыстанне для гэтай мэты новых аб'ектыўных метадаў кантролю за станам хворых і ацэнкі вынікаў праведзенага лячэння, актыўных аператыўных метадаў удакладнення дыягназу ўскладненні, у рэшце рэшт робіць само назіранне безвыніковым. У сувязі з гэтым, намі распрацаваны стандарты дыягностыкі магчымых ускладненняў пасля аперацыі кесарава сячэння *. Яны заснаваныя: 1. На выкарыстанні для ацэнкі стану хворых, эфектыўнасці тэрапіі і прагназавання плыні працэсу сучасных міжнародных шкал APAСHE - II, SAPS, крытэрыі SIRS.2. Строгае лімітаванне часу для дыягностыкі магчымых ускладненняў (да 5-6 гадзін) .3. Выкарыстанне кантрольнай лапараскапіі ў дыягнастычнаму складаных сітуацыях. Распрацаваны стандарт аператыўнага ўмяшання пры перытаніт пасля аперацыі кесарава сячэння ўключае: 1. Абавязковы сярэдні доступ, які дазваляе ажыццявіць санацыю ўсёй брушной поласці і інтубацыі кишечника.2. Абавязковую назоинтестинальном інтубацыі кишечника.3. Дбайную санацыю брушнай і тазавай паражнін растворамі антысептыкаў, пераважна озонированными растворами.4. Завяршэнне здзелкі накладаннем лапаростомии або пакіданнем гільзаў для пасляаперацыйных актыўных санацыі па сведчаннях. Як паказаў вопыт рэспубліканскага цэнтра па праблемах перытанітам і зноў арганізаванага абласнога цэнтра на базе клінікі шпітальнай хірургіі, строгае выкананне патрабаванняў распрацаваных стандартаў выключае дыягнастычныя памылкі, паляпшае вынікі лячэння перытанітам пасля аперацыі кесарава перасекі. Літаратура Абрамченко В. В., Костючек Д. Ф., Хаджиева Е. Д. гнойна-сэптычная інфекцыя ў акушэрстве і гінекалогіі. СПб .: Спец Літ, 2005.- 459 с. Кулакоў В. І., Чарнуха Е. А., Камісарава Л. М. Кесарава сечение.- М .: Медыцына, 1998.- 192 с. Кулакоў В. І., Зак І. Г., Кулікова Н. І. пасляродавыя інфекцыйныя заболевания.- М., 1984.- 164 с. Petotti DB Maternal mortality and morbidity in cesarean section // Clin. Obstetr. Gynecol.-1985.- Vol.28.- №4.- Р. 763-769. Краснапольскі В. І., Буянава С.Н., Шчукіна Н.А. Гнойная гінекалогія. - М .: МЕДпресс, 2001. С.195-222. Савельева Г. М., Блошанский Ю. М., Сичинава Л. Г. і інш. Кесарава сячэнне ў зніжэнні перынатальнай смяротнасці і захворвання // Акуш. і гин.- 1989.- №3.- С.9-13 .________________________ * гэтыя стандарты абмеркаваны і адобраны на сумесным пасяджэнні абласных таварыстваў хірургаў і акушэраў-гінеколагаў (травень 2009, г. Актобе).