тоўстай кішкі, прамой кішкі і анусу - хірургічны справочникхирургический даведнік

Талстой кішкі, прамой кішкі і анусу - хірургічны справочникхирургический даведнік Кіраўнік 26 тоўстай кішкі, прамой кішкі і анусу анатоміі нармальнай фізіялогіі патафізіялогіі Анатомія тоўстай кішкі Структура Даўжыня тоўстай (абадковай) кішкі варьируетот 90 да 150 см. Сляпая кішка шырокая і мае дыяметр, роўны 7, 5-8,5см. Сігмападобная кішка - вузкая, яе дыяметр 2,5 см. У адпаведнасці з законам Лапласа (Т = PR), сляпая кішка найбольш верагодна схільная да разрыву придистальной абструкцыі. Валакна знешняй падоўжнай мышцы сабраны ў триотдельних пучка, якія пачынаюцца ў червеобразном атожылку і заканчиваютсяв прамой кішцы. Гаустры тоўстай кішкі з'яўляецца ўздуцце ў видемешков ці знешніх кішэняў. Узыходзячая абадковай і сыходная ободочнаякишка размешчаны мезоперитонеально; папярочная абадковай і сигмовиднаяободочная кішка, а таксама сляпая кішка - интрапери-тонеально. Сальнік прикрепленк папярочнай абадковай кішцы. Артэрыяльны кровазабеспячэнне Уся правая палова тоўстай кішкі да серединипоперечной абадковай кішкі кровоснабжается наступнымі артэрыямі, отходящимот асноўнага ствала верхняй брыжеечных артэрыі: 1) падуздышна-абадковай, 2) правай абадковай, 3) сярэдняй абадковай. Участак ад сярэдзіны поперечнойободочной кішкі да верхняга аддзела прамой кішкі сілкуюць галіны ніжняй брижеечнойартерии: 1) левая абадковай, 2) сігмападобная і 3) верхняя прямокишечная. Вянозны дрэнаж Па ніжняй брыжеечных вены ў варотную венуоттекает кроў ад прамой кішкі, сігмападобнай і сыходнай абадковай; у неевпадает селезеночная вена. Іншыя вены суправаджаюць артэрыях. Верхняя брижеечнаявена злучаецца з селезеночной, утвараючы партальную вену. Лімфатычная сістэма лімфатычныя пасудзіны бяруць пачатак у подслизистоми цягліцавым пластах слізістай абалонкі, размешчаныя паралельна артэрыях. Інэрвацыя Сімпатычныя нервы інгібіруе, а парасимпатическиестимулируют. Прамой кішкі і анусу Структура Прамая кішка размешчана ад сигмовиднойободочной кішкі да анальнага адтуліны (анусу) і мае працягласць 12-15см. Пярэдні кішэню тазавай брушыны мае глыбіню 6-8 см, задняй - 12-15см. Клапаны Хаустон адрознівае слізістая абалонка, пакрытая складкамі. Фасцыя Вальдейера з'яўляецца пресакральной, фасцыя Денонвилльеобразует перагародку паміж прамой кішкай і мачавой бурбалкай ці прамой кішкі і похвы. Дно паражніны таза прадстаўлены цягліцай, поднимающейанус. Даўжыня анальнага канала, размешчанага ад дна поласці таза да границиануса, складае 4 см. Зубчастая лінія - гэта слізістай-скурны злучэнне, над ім знаходзіцца пераходная зона, якая ўключае розныя віды эпітэлія: сквамозных, кубічны / цыліндрычны. Унутраны сфінктар заднегопрохода - гэта кальцавой пласт гладкай мускулатуры вакол задняга праходу, які звычайна мімаволі знаходзіцца ў скарочаным стане (расслабляетсяво час акту дэфекацыі - апаражнення прамой кішкі). Знешні сфинктерзаднего праходу складаецца з папярочна-паласатай мышачнай тканіны і сокращаетсяпроизвольно, дзеліцца на тры часткі. Артэрыяльны кровазабеспячэнне Верхняя рэктальная артэрыя служыць окончаниемнижней брыжеечных, Сярэднія рэктальны артэрыі адыходзяць ад унутранай падуздышнай, а ніжняя рэктальная - ад пудендальной. Вянозны дрэнаж Вены размешчаны паралельна артэрыях, дрэнажуюцца ў партальную вену (верхні і сярэдні аддзелы прамой кішкі) верб сістэмны крывацёк (ніжні аддзел прамой кішкі і анус). Лімфатычная сістэма лімфатычныя пасудзіны суправаджаюць артэрыяльныя. Лімфатычны дрэнаж ажыццяўляецца з верхняга і сярэдняга аддзелаў прамой кішкі ў ніжнія мезентэрыяльных вузлы, а з ніжняга аддзела - у ніжнія мезентэрыяльных / або клубу і периаортальние вузлы. Ніжэй зубчастай лініі лимфатическийотток адбываецца ў клубу вузлы. Інэрвацыя подчревного нервы, якія маюць симпатическиенервние валакна, інервуецца прамую кішку, мачавая бурбалка, палавыя органы. Парасімпатычная інэрвацыя прадстаўлена ?? нервовымі валокнамі, виходящимииз крыжавога спляцення (nervi erigentes). Пашкоджанне нервногосплетения, лакалізаванага вакол прадсталёвай залозы, можа прывесці да імпатэнцыі. Нормальнаяфизиология Вада і электраліты У тоўстую кішку паступае 900-1500 мл вадкасці дзень, з яе застаецца 100-200 мл, іншая вадкасць ўсмоктваецца ў основномв праксімальнай часткі. Здольнасць да усмоктванню складае каля 5 л у дзень. Ўсмоктвання натрыю адбываецца актыўна, калія - ??пасіўна. Энергію длятранспорта пастаўляюць короткоцепочные тоўстыя кіслоты. Энергія короткоцепочных тоўстыя кіслоты вирабативаютсяблагодаря дзеяння бактэрый на непераваранай харчовыя валакна галоўным у тоўстай кішцы, забяспечваючы энергію для колоноцитов (5-10% енергиитела). Фекальная диспергирования ў праксімальнай частцы тоўстай кішкі можетприводить да каліту. Аміяк Бактэрыяльнае ўплыў на бялкі / мочевинуформирует аміяк, які ўсмоктваецца ў тоўстай кішцы і дастаўляецца ў печані праз варотную вену. Калі р Н зніжаецца, ўсмоктвання аміяку памяншаецца (лактулозай зніжае г. Н і валодае таксама слабільным эфектам). Скарачальная здольнасць рэтраградная руху затрымліваюць продвижениесодержимого з правай частцы тоўстай кішкі, павялічваючы ўсмоктванне. Ритмическаясегментация - гэта найбольш тыповы патэрн, памяншаецца пад влияниемантихолинер "тэгічных рэчываў, павышаецца пад уплывам ежы, холы-нергетиков. Мас-скарачэння - найменш звычайны патэрн і ўяўляе собойантеградную пропульсия, якiя ўцягваюць доўгія сегменты кішкі, з скоростью0,5-1,0 гл / з працягласцю па 20-30 з пры ўзроўні ціску, составляющем100-200 мм рт. арт. Узнікае 3-4 разы на дзень і забяспечвае акт дэфекацыі. Бактэрыяльная флора Бактэрыі складаюць "/ 3 сухоймассы фекаліяў; 1011-1012 / г анаэробных флора преобладаетнад аэробнай. Больш тыповыя бактероиды, затым - Escherichia са / г Бактэрыі, якія насяляюць у верхняй частцы тоўстай кішкі, вырабляюць вітамін К. Газ тоўстай кішкі Адукацыя газу ў тоўстай кішцы возникаетв выніку заглынанні паветра, дыфузіі з ежы, интралюминальногообразования. Уключаючы азот, кісларод, дыяксід вугляроду, вадарод, метан. Фарміраванне вадароду і метану адбываецца з неперавараных бялкоў і углеводовс дапамогай бактэрый. Аб'ём газу ў норме складае 600 мл у дзень. Диметилсульфид, метанетиол валодаюць пахам. Вадарод і метан ставяцца да выбуховых газаў, таму кішачнік павінен быць падрыхтаваны перад ужываннем термокоагуляции, што ажыццяўляецца пры калонаскапіі. Патафізіялогія Сіндром раздражнёнага КИШКИСиндром раздражнёнай кишкихарактеризуют боль у жываце, змяненне характару функцый кишечникаи адсутнасць арганічнага захворвання. Захворванне ў жанчын у два разавише, чым у мужчын. Завала чаргуецца з паносам. Пры анатамічным исследованииизменений не выяўляецца. Затрымка апаражнення кішачніка / ЗАПОРОпределение: менш за 3 актаў дэфекацыі на тыдзень, нягледзячы на ??високорези-дуальнай дыету. Этыялогія ўключае гипотиреоидниесостояния, гіпер- кальциемии, неадэкватны прыём вадкасці, неврологическиерасстройства, прымяненне медыкаментаў (антихолинергические прэпараты), гиподина-маю. Інертнасць тоўстай кішкі - гэта хранічнае стаз, плохопонятное парушэння яе скарачальнай здольнасці. Набыты мега-колоннаблюдают ў шпіталізаваных псіхіятрычных хворых. Сімптомы могутимитировать значную абструкцыю кішачніка. Клізма з гастрограффиномчасто можа аказваць лячэбны эфект. Рухомасць тоўстай кішкі і яе опорожнениемогут быць вызначаны з дапамогай праглынанні рентгеноконтрастное маркераў, 80% з якіх павінны вылучацца па заканчэнні 5 дзён. Значна вираженнуюинертность тоўстай кішкі паспяхова лечаць, выкарыстоўваючы дыету, багатую абалонінай. У рэдкіх выпадках мегаколон патрабуе поўнай колэктомии. Заварот КИШОКЗаворот сігмападобнай абадковай кішкі: на долю сігмападобнай абадковай кішкі прыходзіцца 90% усіх паваротаў кішачніка. Звычайна распаўсюджаны ў пажылых хворых, якія маюць залішнюю сигмовиднуюободочную кішку і вузкае падстава рабізна абадковай кішкі. Простыя снимкипоказивают перавернутую U-вобразную пятлю. Пры рэнтгенаграфіі з использованиембария выяўляюць характэрнае абвастрэння, мае выгляд «дзюбы птушкі». Клиническиепроявления ўключаюць боль, колікі, ўздуцце жывата і ўстойлівы завала. Принетоксическом негангренозном працэсе лячэння заключаецца ў применениисигмоидоскопии дапамогай рэктальнай трубкі. Неадкладнае хирургическоевмешательство выкарыстоўваюць у тым выпадку, калі лячэнне не эфектыўна або наблюдаетсягангренозний працэс. Пасля паспяхова праведзенага лячэння паказаная сигмоидектомия, нягледзячы на ??тое што без правядзення аперацыі частата рэцыдываў складае 40%. Заварот сляпой кішкі: на долю слепойкишки прыходзіцца менш за 20% заварот тоўстай кішкі; адзначаецца ў молодихбольних. Абумоўлены дрэннай фіксацыяй і рухомай сляпой кішкай. Симптомивключают боль, ваніты, ўстойлівы завала, дыярэю. Фізікальнай обследованиевиявляет праявы, уласцівыя абструкцыі тонкай кішкі. Пры рентгенографииобнаруживают почечнообразную, напоўненую паветрам, пятлю ў левым верхнемквадранте. Лячэнне заключаецца ў хірургічнай деторсия з правядзеннем (або без) фіксацыі купалы сляпой кішкі. Аднак пры правабаковай гемиколектомиис стварэннем анастамозу назіраецца больш нізкая частата рэцыдываў. Захворванні, звязаныя з ДИВЕРТИКУЛАМИЛожние дывертыкулы ўцягваюць у процесстолько слізістую абалонку, але не цягліцавыя пласты. Дивертикулез отмечаетсяу 85% насельніцтва ЗША старэйшыя за 80 гадоў. Захворванне павялічваецца з уменьшениемпотребления прадуктаў, багатых харчовымі валокнамі. Анатамічна слизистаяоболочка ўшчамляецца сценкай кішкі, утвараючы кілу і выклікаючы пенетра-цыю; пры гэтым павышаецца тэндэнцыя да развіцця крывацёкаў. Суседняя мишечнаяоболочка сценкі тоўстай кішкі патаўшчаецца. Велічыня транс-мурального давлениявише за ўсё ў сігмападобнай абадковай кішцы, дзе адзначана самая высокая частотараспространения дывертыкулу. Лічаць, што патагенез захворвання подобентому стану, якое ствараецца пры рытмічнай сегментацыі з високимуровнем ціску ў гэтай зоне. Ўскладненні ўключаюць інфекцыю, крывацёк, стрыктура (ўтварылася пасля пралечанай інфекцыі). Дыверцікуліт - гэта инфекционнийпроцесс, які дзівіць тканіны, навакольныя дывертыкул, і ўзнікае ў результатеего перфарацыі. Часта перфарацыя адбываецца на працягу хвіліны, але гэты процессограни-чэн. Менш часта ўзнікае праўдзівы абсцэс відавочны перытаніт з дыфузным распаўсюдам. Клінічныя проявлениявключают боль у ніжнім квадранце жывата, ліхаманку, лейкацытоз, завала безректального крывацёку. Пры фізікальнай абследаванні можа быць виявленообразование, размешчаны ў левым ніжнім квадранце жывата, болезненноепри пальпацыі. Можа з'явіцца непраходнасць кішачніка або обструкциятонкой кішкі, якая адбываецца ў выніку прыліпання да яе запалёных тканін. Пастаноўку дыягназу ажыццяўляюць, улічваючы клінічныя праявы і данниефизикального абследавання. Пры неабходнасці кампутарная тамаграфія (КТ) служыць метадам выбару і дазваляе вызначаць дренируемых абсцэсы. Клизмас выкарыстаннем барыю павінна быць выключана. Лячэнне няўскладненага дивертикулитасостоит ў прызначэнні антыбіётыкаў, прадастаўленні адпачынку кішачніка, внутривенномвведении вадкасцяў і наступным медычным кантролі (пры рентгенологическомисследовании з кантраснай барыевай клізмай). Адзначаюць, што ў 70% хворых, якія маюць адзін эпізод перфарацыі, ніколі не ўзнікаюць рэцыдывы. Рецидивирующиеобострения забяспечвае элективная сигмоидектомия. Пры разлітай перитонитенеобходима неадкладная аперацыя, сигмоидектомия, колостому-Мія. У последнеевремя дрэнажаванне абмежаваных абсцэсаў можна рабіць пад кантролем КТ, пасля ажыццяўляюць элективную сигмоидектомию. Дыверцікуліт можа выклікаць з'яўленне свіршчоў ў мачавы пузыр, похву, тонкую кішку. Можетвозникать інфекцыя мочэвыводзяшчіх-дзялільнай сістэмы. Хірургічнае лячэнне заключаетсяв сячэнні здзіўленай кішкі. КРЫВАЦЁК з Ніжняга ОТДЕЛОВЖЕЛУДОЧНО-кішачнага ТРАКТАОдна з найбольш тыповых прычын крывацёку, звязанага з дывертыкулы, заключаецца ў тым, што дывертыкул пенетрируетстенку кішкі, сумежную з артэрыёл, выклікаючы вострае масіўнае крывацёк. Адзначана, што ў 75-90% выпадкаў крывацёк спыняецца спантанна. Іншы распаўсюджанай прычынай являетсяангиодисплазия, т. Е Нязначныя артериовенозные малформациив слізістай абалонцы кішачніка. Ўяўляе сабой набытую паталогію, рэдка ўзнікае ў асоб маладзей 40 гадоў. Частая лакалізацыя - проксимальнаячасть тоўстай кішкі. Можа быць выяўленая ?? з дапамогай ангіяграфіі або калонаскапіі. Ўрачэбная тактыка. Прычыны кровотечениявключают дывертыкулы, ангйоплазию, запаленчае захворванне кішачніка, ішэмічны каліт і пухліны (рэдка). Свежы крывацёк з пептическихязв можа таксама выяўляцца як крывацёк, якое ўзнікае з ніжняга отделажелудочно-кішачнага гасцінца. Выхадныя ўрачэбная тактыка заключаецца ў восстановленииобьема цыркулявалай крыві (ОЦК) і ідэнтыфікацыі месцаў крывацёку, павіннабыла неадкладна праведзена проктосигмоидоско-Пія. Сканаванне кровотеченияотносится да адчувальных (каля 0,5 мл / мін) метадах, але недостаточноспецифичним для выяўлення лакалізацыі крывацёку. Мезентериальнаяангиография дазваляе дакладна ідэнтыфікаваць лакалізацыю крывацёку, аднак патрабуе, каб хуткасць яго складала не менш за 1 мл / мін. Можа быць выкарыстана ўвядзенне вазопрессина праз ангиографические катетеры. Калонаскапія, вырабленая з каутеризации або прымяненнем адрэналіну, можа быць лячэбнай пры наяўнасці артериовенозных малформаций. Субтотальнаяколектомия ўжываецца для купіравання крывацёку невядомай локализациидостаточно рэдка. Ішэмічнай КОЛИТИшемический каліт абумоўлены тромбам, эмбаліі, хірургічным лигируют нем (ніжняй мезентэрыяльных артэрыі з аневризмойбрюшного аддзела аорты). Найбольш часта адзначаецца ў пажылых хворых. Можетвозникать пры нізкім крывацёку без артэрыяльнай аклюзіі. Пры гэтым наблюдаютсяболь у ніжняй палове жывата, з'яўленне крыві пры даследаванні per rectum. Рэнтгенаграфічным абследаванне з ужываннем барыевай клізмы показиваетотек, «адбітак вялікага пальца» з лакалізацыяй на левым (селезеночном) выгіне абадковай кішкі. Пры лёгкай ступені ішэміі лячэння являетсяконсервативним: антыбіётыкі, увядзенне вадкасцяў. Ішэмія, распространеннаяна ўсе слаі кішачнай сценкі, патрабуе экстранай аперацыі. Прамянёвая ПРОКТИТДозы радыяцыі вышэй 5000-6000 з гульняў визиваютповреждение кішачніка. Першапачаткова адзначаюць ацёк, язва. Пры заживлениинаблюдают скарочаныя варсінак. Хворыя скардзяцца на млоснасць / ваніты, панос, спастычных боль у жываце, тенезмы, рэктальнае крывацёк. Симптоматикапоздних стадый ўключае прагрэсавальны Васкул, хранічную ішэміі, утолщениестенки кішкі, адукацыя язваў, стрыктуры, перфарацыю, ректовагинальнийсвищ або абсцэс. Узнікае звычайна ў выніку "апрамянення маткі, шыйкі маткі, прадсталёвай залозы. Медычная тактыка складаецца ў использованииклизм, сродкаў, размякчаюцца крэсла, рэдка ў кояостомии, проктектомии. Аноректальной ДИСФУНКЦИЯПрямая кішка - ёмісты посуд, обладающийнебольшой перыстальтыкай і ўтрымлівае 650-1200 мл. Анальный сфінктар : унутраны падтрымлівае ціск рэлаксацыі, знешні - ціск сціску. Стадыі дэ-фекации: 1) мас-скарачэння проталкиваеткаловие масы з ситовидной абадковай кішкі, 2) расцяжэнне прамой кишкивизивает рэлаксацыю і павышэнне адчувальнасці ўнутранага сфінктара, 3) адвольная рэлаксацыя вонкавага сфінктара і 4) адвольнае повишениевнутри- брушнога ціску. Папярэджаньне заўчаснага апаражнення прамой кішкі залежыць ад яе інервацыі пудендальная нервам. Самаадвольны крэсла Нетрыманне кала (энкопрез) - етонеспособность кантраляваць апаражненне прамой кішкі. Да найбольш типичнойпричине ставіцца траўма сфінктара ў выніку пашкоджанні, возникшегопри акушэрскім умяшанні. Прычыны ўключаюць таксама аперацыю високогопереднего сячэнне свіршча, склерадэрмія, дыябет, хвароба раздражнёнай кішкі, пухліны. Дыягностыка. Дыягнастычныя исследованиясоставляют: 1) пальцавае абследаванне - парывы, тонус, свіршчы, 2) анальнаяманометрия - ціск рэлаксацыі, сціск, 3) латэнтны стан моторнойактивности пудендальная нерва, 4) електромиелография вонкавага сфінктара. Хірургічная карэкцыя. Включаетвосстановление цыркулярнай цэласнасці механізму сфінктара - наложениеодних цягліцавых валокнаў на іншыя (найбольш эфектыўная аперацыя), использованиедругих цягліц (gracilis), прымяненне сінтэтычнага матэрыялу (рэдка). Лячэнне. Лячэнне. Табл. Лячэнне. Сімптомы. Дыягностыка. Хірургічнае лячэнне. Мал. Хірургічнае лячэнне. Ўскладненні.