пострезекционного сіндромы, лячэнне, дыягностыка, сімптомы, хірургія, аперацыя, Кіеў, Украіна

Сучасны этап развіцця страўнікавай хірургіі характарызуецца крытычнай ацэнцы аддаленых вынікаў рэзекцыі страўніка, асабліва найбольш распаўсюджаных мадыфікацый спосабу Бильрот-II, і пошукамі новых патогенетіческіх метадаў аператыўных умяшанняў. Рэзекцыя, пазбаўляючы арганізм у асноўным такога органа, як страўнік, адначасова парушае фізіялагічныя сувязі паміж засталася яго часткай, дванаццаціперснай кішкай, падстраўнікавай залозай, печанню і часта прыводзіць да розных паталагічным станам. Пострезекционные сіндромы. І. Функцыянальныя засмучэнні: дэмпінг-сіндром, гіпаглікемічны сіндром, пострезекционного (агастральные) астэнія, сіндром малога страўніка, сіндром прыведзенай завесы (функцыянальнага паходжання), гастроззофагеальний рэфлюкс, шчолачны рэфлюкс-гастрыт, харчовая алергія. II. Арганічныя паразы Язвавая хвароба анастамозу, страўнікава-абадковай-кішачны свіршч, сіндром прыведзенай завесы (механічнага паходжання), рубцовыя дэфармацыі і звужэння анастомоз, памылкі ў тэхніцы аперацыі, пострезекционные спадарожныя захворванні (панкрэатыт, знтероколит, гепатыт). III. Змешаныя засмучэнні, галоўным чынам у спалучэнні з дэмпінг-сіндромам або поствагатамічнай дыярэяй. Функцыянальныя расстройствы Дэмпінг-сіндром з'яўляецца найбольш частым ускладненнем пасля аператыўных умяшанняў на страўніку, якія суправаджаюцца выдаленнем або парушэннем функцыі привратниковой часткі яго (рэзекцыя страўніка, ваготомия з антрумзктомией, ваготомия з дрэнажуюцца). Ён назіраецца ў 10-30% хворых. Выяўленыя ступені дэмпінг-сіндрому, якія патрабуюць хірургічнага лячэння, адзначаныя ў 1-9%. Цяжкія ступені дэмпінг-сіндрому сустракаюцца ў 2-3 разы часцей у жанчын, пасля рэзекцыі страўніка па Бильрот-II, пасля шырокіх рэзекцыі. Патагенез дэмпінг-сіндрому складзены. Анатама-функцыянальныя дэфекты, прыўносяцца любым аператыўным умяшаннем на страўніку, прыводзяць да шэрагу патофизиологических парушэнняў не толькі ў стрававальнай сістэме, але і ва ўсім арганізме. Хуткая эвакуацыя харчовых мас з аперыраванага страўніка, імклівы пасаж па тонкай кішцы з наступнымі неадэкватнымі асматычнага і рэфлекторнымі ўплывамі, далучаюцца парушэнні гумаральнай рэгуляцыі (перш за ўсё внутрисекреторной функцыі падстраўнікавай залозы), актывацыя симпатико-адреналовой сістэмы, а таксама наяўныя ў гэтых хворых нервова-псіхічныя парушэнні - усё гэта асобныя патогенетіческім звёны складанага симптомокомплекса. Клінічная карціна дэмпінг-сіндрому характарызуецца ўзнікненнем прыступаў слабасці падчас ежы або на працягу першых 15-20 хвілін пасля прыёму, ежы. Прыступ пачынаецца з адчування паўнаты ў падуздушнай вобласці і суправаджаецца непрыемным пачуццём спёка ў верхняй палове тулава або ва ўсім целе. Рэзка ўзмацняецца потаадлучэнне. Затым наступае стомленасць, з'яўляюцца дрымотнасць, галавакружэнне, пагаршэнне зроку і шум у вушах, дрыгаценне канечнасцяў. Гэтыя з'явы дасягаюць такой сілы, што хворы вымушаны легчы. Дыспепсічныя з'явы пры нападзе самыя разнастайныя - слінацёк або сухасць у роце, млоснасць, пякотка, адрыжка. Вельмі часта бываюць буркатанне ў жываце, панос ў канцы прыступу або праз некаторы час пасля яго. У гарызантальным становішчы агульны стан паляпшаецца, таму хворыя часта вымушаныя прымаць ежу ў ложку і ляжаць некаторы час пасля ежы. Дэмпінг-сіндром часцей за ўсё правакуецца малочнай і вугляводнай ежай Пры рэнтгеналагічным даследаванні адзначаюцца паскораная эвакуацыя барыевай завісі праз анастомоз шырокай бесперапыннай бруёй на працягу 5-15 мін, пашырэння адводзіць завесы, хуткае прасоўванне кантраснага рэчывы ў дисталь-ні аддзелы тонкай кішкі. Класіфікацыя дэмпінг-сіндрому па ступені цяжкасці: лёгкая дэмпінг-рэакцыя ўзнікае толькі пасля малочных і салодкіх страў. Яна характарызуецца нязначнай слабасцю, пачашчэннем пульса на 10-15 у 1 мін. Працягласць прыступу да паўгадзіны, дэфіцыт масы цела не больш за 5 кг, працаздольнасць захавана Сярэдняя дэмпінг-рэакцыя ўзнікае пры прыёме любой ежы, на вышыні рэакцыі хворы вымушаны класьціся, пачашчэнне пульса на 20-30 у 1 мін, ПЕКЛА з тэндэнцыяй да падвышэння сісталічнага ціску. Працягласць прыступу да 1 ч, дэфіцыт масы цела да 10 кг, працаздольнасць зніжана; цяжкая - дэмпінг-рэакцыя развіваецца пры прыёме любой ежы; хворыя прымаюць ежу лежачы і знаходзяцца ў гарызантальным становішчы да 2-3 ч пасля ежы, пачашчэнне пульса больш чым на 30 у 1 мін, ПЕКЛА лабільнасць, часам брадыкардыя, гіпатэнзія, калапс. Дэфіцыт масы цела больш за 10 кг, працаздольнасць страчаная. Лячэнне хворых з дэмпінг-сіндромам ўяўляе значныя цяжкасці. Хірургічнага лячэння звычайна папярэднічае кансерватыўнае. Захворвання лёгкай і сярэдняй ступені паддаецца кансерватыўнаму лячэнню. Пры цяжкай ступені захворвання кансерватыўнае лячэнне з'яўляецца падрыхтоўкай да хірургічнага ўмяшання. Для нармалізацыі маторнай функцыі стрававальнага гасцінца ўжываецца электрастымуляцыя. Электрастымуляцыя аказвае станоўчы эфект пры лёгкай ступені і сярэдняй цяжкасці дэмпінг-сіндрому. Адсутнасць эфекту пры сярэдняй цяжкасці дэмпінг-сіндрому можа служыць паказаннем да аператыўнага лячэння. Медыкаментознае лячэнне ўключае седатыўное, замяшчальную, антисеротониновое, гарманальную і вітамінную тэрапію. Паказаннямі да аператыўнага лячэння дэмпінг-сіндрому з'яўляюцца: цяжкі ход захворвання або спалучэнне дэмпінг-сіндрому сярэдняй цяжкасці з іншымі пострезекционного сіндромамі, у прыватнасці, з сіндромам прыведзенай завесы, гіпаглікемія нага сіндромам, прагрэсавальным высільваннем, а таксама неэфектыўнасць кансерватыўнага лячэння пры дэмпінг-сіндроме сярэдняй цяжкасці . Большасць існуючых метадаў аператыўнага лячэння дэмпінг-сіндрому накіравана на аднаўленне натуральнага шляху прасоўвання ежы па страўніку і кішачніку, паляпшэння рэзервуарнага функцыі страўніка і забеспячэння парцыённа паступлення ежы ў тонкую кішку. Па меры вывучэння прычын і механізмаў развіцця дэмпінг-сіндрому прапаноўваліся розныя метады паўторных рэканструктыўнай аперацый, якія можна падзяліць на наступныя асноўныя групы: I. Аперацыі, запавольваюць эвакуацыю з куксы страўніка. II. Редуоденизация. III. Редуоденизация з запаволеннем эвакуацыі з куксы страўніка. IV. Аперацыі на тонкай кішцы і яе нервах. Гіпаглікемічны сіндром. У шэрагу хворых прыступы слабасці ўзнікаюць нашча, пасля фізічнай нагрузкі або праз 1,5- 03:00 пасля прыёму ежы, суправаджаючыся зніжэннем ўзроўню цукру ў крыві да 3,33-3,89 ммоль / л. Гэты стан атрымала назву позняга послеобеденное або гіпаглікемічных, сіндрому. Прыступы слабасці пры гіпаглікемічных сіндроме звязаныя са зніжэннем ўтрымання цукру ў крыві. У адрозненне ад дэмпінг-сіндрому прыём ежы, асабліва салодкай, палягчае стан хворага. Патагенез гіпаглікемічных сіндрому да канца не высветлены. Лічаць, што ён развіваецца ў выніку падвышанай адчувальнасці арганізма да інсуліну праз паўторныя гіпаглікеміі пасля кожнага прыёму ежы. адрознівае такія ступені цяжкасці гіпаглікемічных сіндрому Пры лёгкім плыні захворвання і ў выпадках сярэдняй цяжкасці паказана кансерватыўнае лячэнне: агульнаўмацавальныя сродкі, вітамінатэрапія, паўторнае пераліванне крыві. Дыетатэрапію праводзяць па тым жа прынцыпе, што і пры дэмпінг-сіндроме. Пры беспаспяховасці кансерватыўнага лячэння паказана аперацыя - уключэнне дванаццаціперснай кішкі ў стрававання, у значнай ступені пазбаўляе хворых ад гэтай пакуты. Сіндром прыведзенай завесы. Якая прыводзіць пятля ўключае ў сябе астатнія дванаццаціперснай кішкі і ўчастак тонкай кішкі паміж дванаццаціперснай-худой зморшчынай і куксай страўніка. Сіндром прыведзенай завесы назіраецца пасля рэзекцыі страўніка па Бильрот-П і выяўляецца рознымі парушэннямі апаражнення прыведзенай завесы і ванітамі жоўцю. Адрозніваюць вострую і хранічную непраходнасць прыведзенай завесы. Этыялагічныя фактары сіндрому прыведзенай завесы дзеляцца на 2 групы: механічныя (пасляаперацыйныя знітоўкі, инвагинация, парушэнне эвакуацыі па адводзіць завесы, няправільнае размяшчэнне прыводзіць завесы, вельмі доўгая якая прыводзіць пятля, выпадзенне слізістай абалонкі прыводзіць завесы ў страўнік) функцыянальныя (гіпертанічная дыскінезія жоўцевых шляхоў і дванаццаціперснай кішкі, пашкоджанні і раздражнення ствалоў блукаючых нерваў, гіпотэнзіўное і спастычных стан верхняга аддзела стрававальнага гасцінца). Хворыя звычайна скардзяцца на пачуццё цяжару ў падуздушнай вобласці і паступова нарастальную пачуццё распірання ў правым падрабрынні праз 10-15 хвілін пасля прыёму ежы. З'яўляюцца млоснасць, горкі прысмак у роце, паленне за грудзінай. Затым узнікае нарастальная боль у падуздушнай вобласці справа. На вышыні болю раптам надыходзіць багатая, часам паўторныя ваніты жоўцю. Пасля ваніт сімптомы цалкам знікаюць. Вылучаюць лёгкую, сярэдняй цяжкасці і цяжкую ступені сіндрому прыведзенай завесы. Пры лёгкай ступені захворвання ваніты надыходзіць 1-2 разы на месяц, невялікія адрыжкі ўзнікаюць праз 20 мін - 2 ч пасля ежы, часцей пасля прыёму малочнай салодкай ежы. Пры сярэдняй цяжкасці сіндрому прыведзенай завесы прыступы ўзнікаюць 2-3 разы на тыдзень, выяўлены болевы сіндром, вылучаецца да 200-300 мл жоўці. Цяжкая ступень захворвання характарызуецца штодзённымі прыступамі болю, якія суправаджаюцца ванітамі да 500 мл і больш жоўці. Рэнтгеналагічная карціна пры сіндроме прыводзіць завесы ня спецыфічная. Ні паступлення кантраснага рэчывы, ні адсутнасць запаўнення прыводзіць завесы не з'яўляецца патогномонічності прыкметах сіндрому прыведзенай завесы. Лячэнне. Кансерватыўнае лячэнне сіндрому прыведзенай завесы малаэфектыўна і зводзіцца да ўстаранення гіпапратэінэмія і анеміі. Ўсе аператыўныя метады лячэння сіндрому прыведзенай завесы можна падзяліць на тры асноўныя групы. Аперацыі, што ўстараняюць перагіны прыведзенай завесы. Дрэнажавальныя аперацыі. Рэканструктыўныя аперацыі. Гастроэзофагеальной рэфлюкс. Ўзнікненне рэфлюксу пасля дыстальнай рэзекцыі страўніка абумоўлена шэрагам фактараў. I. Траўматычныя фактары: тракции страўніка падчас аперацыі, якія прыводзяць да расцяжэння звязкавага апарата праксімальным аддзела страўніка; мабілізацыя вялікай крывулі страўніка; скрыжаванне сасудаў страўніка, касых цягліц яго сценкі, асабліва малой крывулі; ваготомия, што суправаджаецца выкрыццём пишевод-але-дыяфрагмальнай і страўнікава-диафраг-бітнай сувязь; II. Трафічныя фактары: пашкоджанні сасудаў, што прыводзіць да ішэміі ўчастка ў галіне страваводны-страўнікавага злучэння, тромбафлебіт вен кардыяльнай часткі страўніка; пашкоджанні сасудаў, што прыводзіць да ішэміі ўчастка ў галіне страваводны-страўнікавага соедине¬ния, тромбафлебіт вен кардыяльнай часткі страўніка; парушэнні нейрогуморальных фактараў, якія ўдзельнічаюць у інервацыі пище¬вода; парушэнне трофікі дыяфрагмы з прычыны гіпапратэінэмія, пахудання; III. Механічныя фактары: 1) страўнікавы стаз; 2) памяншэнне аб'ёму страўнікавага рэзервуара, суправаджаецца павышэннем внутрижелудочного ціску. IV. Клінічная карціна гастро-рэфлюксу абумоўлена ?? механічных і хімічных раздражненнем стрававода змесцівам страўніка або тонкай кішкі. У выніку такога ўздзеяння ўзнікае эзофагит, які можа быць катаральным, эразіўным або язвава-некратычных. Сімптомы рэфлюксу вельмі разнастайныя і могуць сімуляваць розныя захворванні органаў грудной і брушной паражнін. Асноўны скаргай хворых з'яўляецца пякучы боль за грудзінай, асабліва ў галіне ніжняй яе траціны, якая распаўсюджваецца уверх і суправаджаецца багатым слінаадлучэнне. Боль узмацняецца пры нахіле тулава, у сувязі з чым французскія аўтары назвалі гэты прыкмета «сімптомам шнуркоў». Другі скаргай з'яўляецца пакутлівая пякотка, што з'яўляецца праз 1-2 гадзіны пасля ежы. Хворыя вымушаныя часта піць, каб паменшыць непрыемныя адчуванні, але гэта не прыносіць палёгкі. Шэраг хворых адзначаюць горыч у роце. Боль за грудзінай нярэдка нагадвае прыступ стэнакардыі з тыповай для яе иррадиацией болю. Часам рэфлюкс правакуе сапраўдную стэнакардыю. Дыягназ гастроэзофагеальной рэфлюксу грунтуецца на клінічных дадзеных, выніках рэнтгеналагічнага даследаванні, эзофагоскопии Пры немагчымасці правядзення эзофагоскопии ўжываюць апісаныя вышэй пробы. Лячэнне хворых з гастроэзофагеальной рэфлюкс пераважна кансерватыўнае. Важную ролю гуляюць дыета і рэжым харчавання. Медыкаментознае лячэнне заключаецца ў прызначэнні звязальных, ахінальным сродкаў (прэпараты вісмута, алюмінія, каалін, прэпараты срэбра, лакрычныя кораня). Аператыўнае лячэнне гастроэзофагеальной рэфлюксу, які ўзнік пасля дыстальнай рэзекцыі страўніка, паказана пры яго ўпартым плыні і неэфектыўнасці кансерватыўнага лячэння. Аперацыя складаецца ў аднаўленні парушанага кута Гиса. Выкарыстоўваюць езофагофундопликацию, фундопликацию па Ниссену, езофагофрено-фундопликацию. Язвавая хвароба анастамозу. Аперацыі з нагоды пептычнай язваў анастамозу займаюць па частаце другое трэцяе месца сярод паўторных аперацый на страўніку. Частата яго пасля гастроэнтеростомии дасягае 5 10%. Галоўнай прычынай ўзнікнення язвы захавана, нягледзячы на ??аператыўнае ўмяшанне, падвышаная кіслата і пепсинопродукция ў страўніку. Яна можа быць следствам эканомнай першаснай рэзекцыі, няправільна выкананай рэзекцыі на выключэнне з пакіданнем ў кульце дванаццаціперснай кішкі слізістай абалонкі привратниковой часткі страўніка, павышанага тонусу блукаючых нерваў, сіндрому Золлингера-Элісан, пакідання ўчастка денервированной слізістай абалонкі привратниковой часткі ў кульце страўніка. Эканомна выканана рэзекцыя не толькі не зніжае падвышанай кіслотнасці і пераварвае здольнасці страўнікавага соку, але і стварае ўмовы для пастаяннага ўздзеяння страўнікавага соку на слізістую абалонку тонкай кішкі ў выніку выдалення брамніка. У 10% хворых прычынай ўзнікнення рэцыдыву язвы з'яўляецца сіндром Золлингена-ра-Элісан. Звычайна пептычныя язвы з'яўляюцца вельмі рана, на працягу першага года пасля аперацыі. Характэрнымі прыкметамі з'яўляюцца боль, ваніты, пахуданне, крывацёк, пе-нетрация, перфарацыя. Пры аб'ектыўным абследаванні часта адзначаюцца пахуданне хворых, пігментацыя ад грэлкі ў вобласці жывата. Пры пальпацыі злева ў падуздушнай вобласці або ў галіне пупка вызначаюцца рэзкая хваравітасць і умеранае напружанне цягліц брушной сценкі. Часам можна прамацаць розных памераў запаленчы інфільтрат. Важнае значэнне ў абследаванні хворых язвай мае вывучэнне страўнікавай сакрэцыі з гістаміна выццё і інсуліновой стымуляцыі. Рэнтгеналагічная дыягностыка язвы часта бывае абцяжарана, асабліва пры неглыбокіх плоскіх язвах, выражаных зрашчэнне, дрэнны змяняльнасці і недастатковай функцыі анастамозу. Галоўную ролю ў дыягностыцы гуляе эндаскапічнае даследаванне. Малавывучанай і недастаткова вядомай прычынай ўзнікнення язвы захавана слізістая абалонка антральныя часткі страўніка ў кульце страўніка ўздоўж малой крывулі. Для дыягностыкі падобнага стану ў апошнія гады прапанавана вывучаць змяненне зместу гастрина ў сыроватцы крыві пасля прыёму ежы, багатай бялком. Асаблівасцю язвы з'яўляецца яе схільнасць да розных ускладненняў: крывацёку, перфарацыі, пранікненнем у суседнія органы і адукацыі страўнікава-абадковай свіршча. Кансерватыўнае лячэнне пептычнай язваў звычайна малаэфектыўна. Аснове метаду лячэння з'яўляецца аперацыя. Выбар метаду аператыўнага ўмяшання шмат у чым залежыць ад характару папярэдняй аперацыі і была знойдзена падчас рэвізіі брушнай паражніны паталогіі.