халестазу - Лячэнне | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Медыкаментознае лячэнне халестазу Лячэнне свербу дрэнажавання жоўцевых шляхоў. Сверб у хворых з билиарной абструкцыяй зьнікае альбо значна памяншаецца праз 24-48 гадзін пасля вонкавага або ўнутранага дрэнажавання жоўцевых шляхоў. Холестирамин. Што датычыцца прымянення гэтай іонаабменных смалы ў хворых з частковай билиарной абструкцыяй сверб знікае праз 4-5 сутак. Мяркуецца, што холестирамин памяншае сверб, звязваючы солі жоўцевых кіслот у прасвеце кішачніка і выдаляючы іх з калам, аднак дадзены механізм дзеяння з'яўляецца толькі магчымым, паколькі прычына свербу пры халестазу застаецца нявызначанай. Пры прыёме колестирамина ў дозе 4 г (1 пакуначак) да і пасля сняданку з'яўленне прэпарата ў дванаццаціперснай кішцы супадае з скарачэннямі жоўцевай бурбалкі. Пры неабходнасці магчыма далейшае павелічэнне дозы (па 4 г перад абедам і вячэрай). Якая падтрымлівае доза складае звычайна 12 г / сут. Прэпарат можа выклікаць узмацненне млоснасці і агіда да яго. Прымяненне прэпарата асабліва эфектыўна для барацьбы з свербам ў хворых з першасным билиарным цырозам, першасным склерозирующий халангіт, атрезией і стрыктуры жоўцевых параток. Адзначаецца зніжэнне ўзроўню жоўцевых кіслот і халестэрыну ў сыроватцы, памяншэнне або знікненне ксантом. Холестирамин павышае ўтрыманне тлушчу ў кале нават у здаровых людзей. Неабходна выкарыстоўваць прэпарат у мінімальных эфектыўных дозах. Магчыма развіццё гипопротромбинемии з прычыны пагаршэння ўсмоктвання вітаміна Да, з'яўляецца сведчаннем да яго ўвядзення. Холестирамин можа звязваць кальцый, іншыя тлушчараспушчальныя вітаміны і лекі, якія прымаюць удзел у энтерогепатической цыркуляцыі, асабліва дигитоксин. Холестирамин і іншыя прэпараты павінны прымацца асобна. Урсодезоксихолевая кіслата (13-15 мг / кг у суткі) можа паменшыць сверб у хворых з першасным билиарным цырозам у выніку холеретического дзеянні або памяншэнні адукацыі таксічных жоўцевых кіслот. Прымяненне урсодезоксихолевой кіслаты суправаджаецца паляпшэннем біяхімічных паказчыкаў пры халестазу, індукаваных лекамі, аднак протівоаллергіческіе дзеянне прэпарата пры розных холестатических станах ня даказана. Медыкаментознае лячэнне свербу Традыцыйнае Холестирамин Эфект нясталы Анцігістамінные; урсодезоксихолевая кіслата фенабарбітал Патрабуе асцярожнасці Рифампицин Эфектыўнасць вывучаецца налоксона, налмефен; ондансетрон; S-аденозилметионин; прапафол анцігістамінные прэпараты выкарыстоўваюцца толькі дзякуючы іх седатыўное дзеяння. Фенабарбітал можа паменшыць сверб у хворых, рэзістэнтнасць да іншых відах лячэння. Антаганіст апіятаў налоксона, па дадзеных рандомізірованного кантраляванага даследавання, памяншаў сверб пры ўнутрывенным увядзенні, аднак прэпарат непрыдатны для працяглага выкарыстання. Што датычыцца прымянення перорально антаганіста апіятаў налмефен атрыманы абнадзейлівыя вынікі. Чакаюцца вынікі далейшых кантраляваных даследаванняў; у цяперашні час камерцыйныя формы прэпарата адсутнічаюць. Антаганіст 5-гидрокситриптаминовых рэцэптараў 3-га тыпу ондансетрон прыводзіў да памяншэння свербу ў рандомізірованное даследаванні. Пабочныя эфекты ўключаюць завалы і змены функцыянальных спроб печані. Неабходныя далейшыя даследаванні гэтага прэпарата. Снатворны прэпарат для ўнутрывеннага ўвядзення прапафол памяншаў сверб ў 80% хворых. Вывучаны эфект толькі пры недоўгачасовым ўжыванні. S-аденозил-L-метионин, паляпшае цякучасць мембран і дае антіоксідантный і многія іншыя эфекты, які ўжываецца для лячэння халестазу. Вынікі лячэння супярэчлівыя, прымяненне прэпарата не выходзіць у цяперашні час за рамкі эксперыментальных даследаванняў. Рифампицин (300-450 мг / сут) памяншае сверб на працягу 5-7 сутак, што можа быць абумоўлена індукцыяй ферментаў або інгібіравання захопу жоўцевых кіслот. Магчымыя пабочныя эфекты ўключаюць адукацыю камянёў жоўцевай бурбалкі, зніжэнне ўзроўню 25-ЁН-холекальциферола, уплыў на метабалізм лекаў і з'яўленне антибиотикоустойчивые мікрафлоры. Бяспеку працяглага прымянення рифампицина пакуль не ўстаноўлена, таму для лячэння гэтым прэпаратам неабходныя пільны падбор хворых і назірання. Стэроіды. Глюкакартыкоіды памяншаюць сверб, аднак пры гэтым значна пагаршаюць стан касцяной тканіны, асабліва ў жанчын у постменопаузе. Метилтестостерон ў дозе 25 мг / сут сублингвально памяншае сверб на працягу 7 дзён і ўжываецца ў мужчын. Анабалічныя стэроіды, такія як станозолол (5 мг / сут), аказвае менш вирилизирующих дзеянне пры той жа эфектыўнасці. Гэтыя прэпараты ўзмацняюць жаўтуху і могуць з'явіцца чыннікам внутріпеченочного халестазу ў здаровых людзей. Яны не аказваюць ўплыву на функцыю печані, аднак іх варта ўжываць толькі пры рефрактерной скурным свербу і ў мінімальных эфектыўных дозах. Плазмаферэз выкарыстоўваецца пры рефрактерной свербу, якая спалучаецца з гіперхалестэрынямія і Ксантоматозные неўрапатыя. Працэдура дае часовы эфект, з'яўляецца дарогай і працаёмкай. Фотатэрапія. УФ-апраменьвання па 9-12 мін штодня можа паменшыць сверб і пігментацыю. Трансплантацыя печані можа апынуцца адзіным сродкам лячэння некаторых хворых з рефрактерной скурным свербам. Билиарная дэкампрэсія Сведчанні да аператыўнага або кансерватыўнага лячэння вызначаюцца прычынай абструкцыі і станам хворага. Пры холедохолитиазе звяртаюцца да эндаскапічнай папиллосфинктеротомии і выдаленні каменя. Пры абструкцыі жоўцевых шляхоў злаякаснай пухлінай у операбельным хворых ацэньваюць яе резектабельность. Пры немагчымасці аператыўнага лячэння і выдалення пухліны жоўцевыя шляхі дрэнажуюцца з дапамогай эндопротеза, што ўстанаўліваецца эндаскапічным або, пры няўдачы, чрескожных шляхам. Альтэрнатывай з'яўляецца накладанне билиодигестивных анастамозаў. Выбар метаду лячэння залежыць ад стану хворага і тэхнічных магчымасцяў. Падрыхтоўка хворага да любога з гэтых відаў лячэння важна з пазіцый папярэджання ускладненняў, у тым ліку нырачнай недастатковасці, назіраецца ў 5-10% хворых, і сепсісу. Парушэнне згусальнасці крыві падлягаюць карэкцыі парэнтэральным увядзеннем вітаміна К. Для папярэджання дэгідратаціі і артэрыяльнай гіпатэнзіі, якія могуць прывесці да вострага канальцевый некрозу, ўводзяць вадкасці (звычайна 0,9% раствор натрыю хларыду) і ажыццяўляюць маніторынг воднага балансу. Для падтрымання функцыі нырак выкарыстоўваюць маннітол, аднак перад яго прымяненнем хворы не павінен быць абязводжаным. Вынікі нядаўна праведзеных даследаванняў прымушаюць ўсумніцца ў эфектыўнасці маннітол. Парушэнне функцыі нырак пасля аперацыі часткова можа быць абумоўлена цыркуляцыяй эндатаксіны, узмоцнена ўсмоктваецца з кішачніка. Для памяншэння ўсмоктвання эндатаксіны прызначаюць унутр дезоксихолевой кіслату або лактулозай, якія, мабыць, прадухіляюць пашкоджанні нырак у пасляаперацыйным перыядзе. Гэтыя прэпараты неэфектыўныя ў тых выпадках, калі хвароба нырак была да аперацыі. Для памяншэння рызыкі сэптычных ускладненняў пасля аперацый і лячэбна-дыягнастычных маніпуляцый папярэдне прызначаюць антыбіётыкі. Працягласць лячэння пасля маніпуляцый залежыць ад таго, наколькі выяўленыя прыкметы сэптычных ускладненняў і наколькі паспяховай была билиарная дэкампрэсія. Важнымі фактарамі, якія вызначаюць высокую пасляаперацыйную смяротнасць і частату ускладненняў, з'яўляецца зыходны паказчык гематокріта 30% і ніжэй, узровень білірубіну больш за 200 мкмоль / л (12 мг%) і абструкцыя жоўцевых шляхоў злаякаснай пухлінай. Паменшыць выяўленую жаўтуху у перадаперацыйнай перыядзе можна шляхам чрескожных вонкавага дрэнажавання жоўцевых шляхоў або эндаскапічнага эндапратэзавання, аднак эфектыўнасць гэтых працэдур не была пацьверджаная ў рандомізірованный кантраляваных даследаваннях. Дыета пры халестазу Асобную праблему ўяўляе дэфіцыт соляў жоўцевых кіслот у прасвеце кішачніка. Дыетычныя рэкамендацыі ўключаюць адэкватны прыём бялку і падтрыманне неабходнай каларыйнасці ежы. Пры наяўнасці стеатореи прыём нейтральных тлушчаў, якія дрэнна пераносяцца, недастаткова ўсмоктваюцца і пагаршаюць ўсмоктванне кальцыя, абмяжоўваюць да 40 г / сут. Дадатковай крыніцай тлушчаў могуць служыць трыгліцерыдаў з сярэдняй даўжынёй ланцуга (ТСЦ) у выглядзе эмульсіі (напрыклад, малочнага кактэйлю). ТСЦ пераварваюцца і ўсмоктваюцца ў выглядзе вольных тоўстых кіслот нават пры адсутнасці жоўцевых кіслот у прасвеце кішачніка. Значная колькасць ТСЦ змяшчаецца ў прэпараце «Ликвиген» (Scientific Hospital Supplies Ltd, Вялікабрытанія) і какосавым алеі для смажання і салат. Неабходны таксама дадатковы прыём кальцыя. Лячэнне хранічнага халестазу Дыетычныя тлушчы (пры наяўнасці стеатореи) Абмежаванне нейтральных тлушчаў (40 г / сут) Дадатковы прыём ТСЦ (да 40 г / сут) Тлушчараспушчальныя вітаміны * ўнутр: Да (10 мг / сут), А (25000 МЕ / сут) , D (400-4000 МЕ / сут). нутрацягліцава: Да (10 мг 1 раз у месяц), А (100 000 ME 3 разы на месяц), D (100000 ME 1 раз у месяц). Кальцый: абястлушчанае малако, кальцый ўнутр. * Пачатковыя дозы і шлях ўвядзення залежаць ад цяжкасці гіпавітамінозу, выказанае халестазу, наяўнасці скаргаў; якія падтрымліваюць дозы - ад эфектыўнасці лячэння. Пры вострым халестазу павелічэнне ПВ можа сведчыць аб наяўнасці гіпавітамінозу К. Рэкамендуецца парэнтэральныя ўвядзенне вітаміна Да ў дозе 10 мг / сут на працягу 2-3 дзён протромбиновое час звычайна нармалізуецца праз 1-2 сутак. Пры хранічным халестазу неабходны кантроль протромбинового часу, а таксама ўзроўню вітамінаў А і Д у сыроватцы. У выпадку неабходнасці варта праводзіць замяшчальную тэрапію вітамінамі А, Д і К перорально або парэнтэральных у залежнасці ад цяжару гіпавітамінозу, наяўнасці жаўтухі і стеатореи і эфектыўнасці лячэння. Пры немагчымасці вызначэння ўзроўню вітамінаў у сыроватцы замяшчальная тэрапія праводзіцца эмпірычнаму, асабліва пры наяўнасці жаўтухі. Лёгкае адукацыю сінякоў прадугледжвае дэфіцыт протромбіна і вітаміна К. Парушэнне змрочнага зроку лепш паддаецца карэкцыі пры пероральном прыёме вітаміна А, чым пры ў яго ўвядзеньні. Вітамін Е не ўсмоктваецца, у сувязі з гэтым дзецям пры наяўнасці хранічнага халестазу неабходна парэнтэральныя ўвядзенне такаферолу ацэтату ў дозе 10 мг / сут. У іншых выпадках магчыма пероральном прыёме ў дозе 200 мг / сут. Лячэнне паразы костак пры халестазу Остеопения пры холестатических захворваннях праяўляецца пераважна астэапарозам. Парушэнне ўсмоктвання вітаміна Д з развіццём остеомаляции менш характэрна. Неабходныя кантроль ўзроўню 25-гидроксивитамина Д у сыроватцы і денситометрия, вызначае ступень выяўленасці остеопении. Пры выяўленні гіпавітамінозу Д прызначаюць замяшчальную тэрапію ў дозе 50 000 ME вітаміна Д ўнутр 3 разы на тыдзень ці 100 000 ME нутрацягліцава 1 раз у месяц. Калі пры пероральном прыёме ўзровень вітаміна Д у сыроватцы нармалізуецца, неабходна павелічэнне дозы або парэнтэральных ўвядзенне вітаміна. Пры наяўнасці жаўтухі або працяглай плыні халестазу без жаўтухі мэтазгодны прафілактычны прыём вітаміна Д; калі немагчыма вызначыць канцэнтрацыю вітаміна ў сыроватцы, прафілактычнае лячэнне прызначаюць эмпірычнаму. Ва ўмовах, калі ўзровень вітаміна Д у сыроватцы не кантралюецца, парэнтэральны шлях ўвядзення пераважней перорально. Пры лячэнні остеомаляции з наяўнасцю сімптомаў метадам выбару з'яўляецца пероральное або парэнтэральных ўвядзенне 1,25-дигидроксивитамина Д3 - біялагічна надзвычай актыўнага метабаліту вітаміна Д, мае кароткі перыяд паўраспаду. У якасці альтэрнатывы ўжываецца la-вітамін D3, аднак яго метабалічных актыўнасць выяўляецца толькі пасля 25-гидроксилирования ў печані. Праблема папярэджання астэапарозу пры хранічным халестазу вывучана ў невялікім ліку даследаванняў. Дыета павінна быць збалансаванай з даданнем кальцыя. Штодзённая доза кальцыю павінна складаць не менш за 1,5 г у выглядзе растваральнай кальцыя або глюконат кальцыя. Хворым рэкамендуюць прыём абястлушчанага малака, дазаванае знаходжанне на сонца або УФ-апраменьвання. Неабходна павялічыць фізічную актыўнасць, нават пры цяжкай остеопении (у гэтых выпадках рэкамендуюць умераныя нагрузкі, комплексы спецыяльных практыкаванняў). Варта пазбягаць прыёму кортікостероідов, якія пагаршаюць працягу астэапарозу. У жанчын у постменопаузе мэтазгодна замяшчальная тэрапія эстрагенамі. У невялікай групе хворых з першасным билиарным цырозам на фоне лячэння эстрагенамі не адзначалася нарастанне халестазу, назіралася тэндэнцыя да памяншэння страты касцяной тканіны. Не ўстаноўлена пераваг прымянення бифосфонатов і кальцитонина пры паразе костак ў хворых з халестазу. У хворых з першасным билиарным цырозам ў невялікім даследаванні адзначалася павышэнне шчыльнасці касцяной тканіны пры лячэнні фтарыдамі, аднак у больш буйных даследаваннях памяншэнне частоты пераломаў пры постменопаузального астэапарозе не адзначана, і эфектыўнасць гэтых прэпаратаў застаецца спрэчнай. Пры моцных болях у костках эфектыўна нутравенныя ўвядзенне кальцыя (15 мг / кг у суткі ў выглядзе глюконата кальцыя ў 500 мл 5% раствора глюкозы на працягу 4 гадзіны) штодня на працягу прыкладна 7 дзён. Пры неабходнасці курс лячэння паўтараюць. Пасля трансплантацыі печані паразы касцяной тканіны ўзмацняецца, таму неабходна працягнуць лячэнне прэпаратамі кальцыя і вітаміна Д. У цяперашні час адсутнічае спецыфічнае лячэнне боляў, абумоўленых периостальной рэакцыяй. Звычайна выкарыстоўваюць анальгетыкі. Пры артрапатыі можа апынуцца эфектыўнай фізіятэрапія.