Пратакол дыягностыкі і лячэння пры язвах страўніка, 12-перстной кішкі і гастроэнтероанастомоза, ускладненых крывацёкам - кафедра шпітальнай хірургіі - паслядыпломную адукацыю лекараў

Пратакол дыягностыкі і лячэння пры язвах страўніка, 12-перстной кішкі і гастроэнтероанастомоза, ускладненых крывацёкам Пры паступленні ў прыёмнае аддзяленне хворага з прыкметамі страўнікава-кішачнага крывацёку (або падазрэннем на крывацёк) ён неадкладна, па-за азіраецца чарговым хірургам. 1. Стандарт абследавання I. Збор аб'ектыўных дадзеных (анамнестычныя дадзеныя - характар ??і цяжар праявы ЖКК (ваніты, молаты, калапс), язвавы і страўнікавы анамнез, ЧСС, ПЕКЛА, рэктальнае даследаванне) II. Мінімум лабараторных і інструментальных даследаванняў (агульны аналіз крыві з гематокріта, аналіз мачы, білірубін, амілаза, цукар, креатініна, электраліты, бялок агульны), група крыві і рэзус-фактар, працягласць крывацёку і згортвання, ЭКГ. III. Візуалізацыя крыніцы крывацёку і яго характарыстыка. Фиброэзофагогастродуоденоскопия з захаваннем стандарту даследавання. IV. Ацэнка цяжкасці кровастраты адзнака цяжару кровастраты па табліцы крытэрыяў А. І. Горбашко і разлік кровастраты ў мл. па паказчыку гематокріта. V. Объективизация саматычнага статусе (у хворых старэйшыя за 40 гадоў). Кансультацыя тэрапеўта (пры неабходнасці кардыёлага) у выніку кансультацыі павінен быць разгорнуты дыягназ спадарожнай паталогіі, ступень яе кампенсацыі і аб'ём яе карэкцыі. VI. Прагноз рызыкі рэцыдыву кровотечения.2. Фармулёўка диагноза1. Асноўны дыягназ (пазначыць язвавая хвароба або вострая язва, лакалізацыю язвы) 2. Ускладненні асноўнага дыягназу: Ступень кровастраты (пазначыць ступень цяжкасці кровастраты (лёгкая, сярэдняй ступені, цяжкая, і налічаную па гематокріта страту крыві ў мл, стан гемастазу па Forrest) Рызыка рэцыдыву крывацёку (у балах) 3. Спадарожная паталогія (фармулюецца тэрапеўтам) Прыклад: {xtypo_quote} Асноўны: Язвавая хвароба дванаццаціперснай кішкі з лакалізацыяй язвы ў цыбуліне на задняй яе сценцы Ускладненні асноўнага: ЖКК, цяжкай ступені (аб'ём кровастраты да 1,5 літраў). Стан гемастазу - F - 2а. Рызыка рэцыдыву крывацёку - абсалютны (5 балаў). {/ xtypo_quote} 3. Лячэбная тактыка працягваецца крывацёк: 1. працягваецца прафузны FIA - струменевае артэрыяльны крывацёк з язвы (пры магчымасці ажыццяўляецца прыпынак працягваецца крывацёку адным з даступных эндаскапічных метадаў. пры поспеху гэта дазваляе пашырыць працягласць противошоковой тэрапіі і перадаперацыйнай падрыхтоўкі). Хворы накіроўваецца ў аперацыйную (аперацыя па абсалютным, жыццёвых паказаннях). 2. Працягваецца FIB кропельнае вянозны крывацёк з язвы - хвораму выконваецца эндаскапічны гемастаз (пераважна - АПК). Пры беспаспяховасці - аперацыя. Пры поспеху - пераклад у ОАР для інтэнсіўнай тэрапіі, маніторынгу, пры неабходнасці - перадаперацыйнай падрыхтоўкі. Аперацыя пры абсалютным рызыкі рэцыдыву крывацёку ў тэрміны да 24 гадзін. Пры высокай рызыцы рэцыдыву крывацёку неабходнасць аперацыі вызначаецца індывідуальна, кансіліумам. Ступень аперацыйнага рызыкі суадносіцца з цяжарам спадарожнай паталогіі (паняцце пераноснасці аперацыі). Ўлічваецца эфектыўнасць АПК. Адсутнасць прыкмет працягваецца крывацёку. Нестабільны гемастаз пры ФЭГДС (F II) (F-II-A - тромбированные посуд у дне язвы, F-II-B - згустак крыві, закрывае язву) - падлягае абавязковай эндаскапічнай прыпынку крывацёку (пераважна АПК) з мэтай перакладу F -II у F-III. Пры абсалютным рызыкі рэцыдыву крывацёку аперацыя ў тэрміны да 24 гадзін. Пры высокай рызыцы рэцыдыву крывацёку неабходнасць аперацыі вызначаецца індывідуальна, кансіліумам. Ступень аперацыйнага рызыкі суадносіцца з цяжарам спадарожнай паталогіі. Ўлічваецца эфектыўнасць АПК. Шпіталізацыя ў ОАР для інтэнсіўнай тэрапіі, маніторынгу, пры неабходнасці - перадаперацыйнай падрыхтоўкі. Пры нязначным рызыцы рэцыдыву - шпіталізацыя ў хірургічнае аддзяленне, з абавязковым дынамічным наглядам: (кантроль ПЕКЛА, ЧСС, лабараторны і ФЭГДС). Пасля выпіскі перадача гэтых пацыентаў гастраэнтэролага і хірургу для лячэння і вызначэння далейшай тактыкі. Стабільны гемастаз пры ФЭГДС (F III) - лячэнне ў хірургічным аддзяленні. Пасля выпіскі перадача гэтых пацыентаў гастраэнтэролага і хірургу для лячэння і вызначэння далейшай тактыкі. Рэцыдыў крывацёку Сведчанні да экстранай аперацыі. Аб'ём і працягласць перадаперацыйнай падрыхтоўкі вызначаецца рэаніматолагам. Падрыхтоўка праводзіцца ў ОАР. АПК дае магчымасць перадаперацыйнай падрыхтоўкі. Пры адмове хворага ад аперацыі або выбары кансерватыўнай тактыкі - лячэнне і маніторынг у ОАР з поўным комплексам блакады сакрэцыі (сандостатин (октреотид) + омепразол + квамател). Абавязковыя дынамічныя ФЭГДС. Пры рэцыдыве крывацёку - паўторная АПК, потым кансіліумам (або адказны хірург з пастаноўкай у вядомасць загадчыка хірургічнай службай) вырашаецца пытанне пра сведчанні да аперацыі. Аб'ём аператыўнага ўмяшання Апэрацыяй выбару варта лічыць рэзекцыю страўніка. Сістэма маніторынгу: У ОАР - дзённік дзяжурнага хірурга кожныя 2 - 4:00. Кантроль ЧСС, ПЕКЛА, сатурацыя - бесперапынны, дыурэзу - пагадзіннай. Кантрольныя паказчыкі "чырвонай крыві" - праз 6-12 гадзін. У хірургічным аддзяленні - кантроль ЧСС, ПЕКЛА - праз кожныя 4 -6 гадзін. Кантрольныя паказчыкі "чырвонай крыві" - праз 12:00. Дзённік дзяжурнага хірурга - кожныя 6 - 12:00. Парадак агляду хворых рэаніматолагам У прыёмным аддзяленні рэаніматолагам аглядаюцца наступныя хворыя: 1. З працягваецца крывацёкам (рэанімацыйна-аперацыйныя мерапрыемства) 2. Падлягаюць аперацыі або лячэння ў ОАР (абсалютны і высокі рызыка рэцыдыву крывацёку) 3. З з'явамі шоку, калапсу, кровастраты цяжкага ступені. Вынік агляду - запіс у гісторыі хваробы з адлюстраваннем статусу, вызначэннем рызыкі магчымай ?? аперацыі, рэкамендацыямі. Парадак выканання першых i паўторных ФЭГДС: 1. Перад ФЭГДС з нагоды меркаванага вострага гастрадуадэнальнай крывацёку хвораму ўводзіцца премедикация (сібазон, метацын), пры неабходнасці - папярэдняе прамыванне страўніка. Пацыент падаецца непасрэдна ў кабінет для АПК.2. ФЭГДС праводзіцца пры якое працягваецца прафузным крывацёку на аперацыйным стале, паралельна рэанімацыйным мерапрыемствам і ўступнага наркозу. Пры магчымасці - выконваецца спроба эндаскапічнага гемостаза.3. Пры адсутнасці прыкмет працягваецца крывацёку ФЭГДС праводзіцца не пазней 01:00 з моманту паступлення хворага з гастрадуадэнальнай крывацёкам. Пры немагчымасці агледзець страўнік праз згусткаў, крыві, ежы - максімальна хуткае прамыванне страўніка тоўстым зондам (абавязковае прысутнасць і кантроль дзяжурнага хірурга!). 4. АПК абсалютна паказана ва ўсіх выпадках нестабільнага гемастазу (FI-FII), у тым ліку і пры рэцыдывах кровотечения.5. АПК пры нестабільным гемастазу (FI-FII) і дасягненні гемастазу стабільнага (FIII) прадугледжвае абавязковы дынамічны агляд. Тэрмін агляду - ад 3 да 12:00 у залежнасці ад зыходнага стану крыніцы (рэкамендацыі даюцца эндоскопистом) і рызыкай рэцыдыву (ўлічваецца хірургам) .6. Абсалютным супрацьпаказаннем да АПК (Монополярный каагуляцыя!) З'яўляецца наяўнасць імплянтавалі кіроўцы сардэчнага рытму). Аб'ём кансерватыўнай і антисекреторной тэрапіі: 1. Адэкватная медыкаментозная тэрапія (у спалучэнні з АПК) дае магчымасць вылечыць без аперацыі 90-95% хворых з язвавымі гастрадуадэнальнай кровотечениями.2. Інтэнсіўная тэрапія ў ОАР праводзіцца рэаніматолагам. З улікам сартавання (у ОАР - хворыя з абсалютным і высокім рызыкай крывацёку, з цяжкай стратай крыві, шокам) прафілактыка рэцыдыву павінна праводзіцца ў максімальна магчымым аб'ёме. Абавязковае выкарыстанне блокаторов пратонны помпы (париет), мэтазгодная камбінацыя з высокаэфектыўнымі антисекреторными прэпаратамі іншых механізмаў дзеяння (сандостатин (октреотид) і квамател (Н2-блокаторы 3 пакалення). Выкарыстанне Н2-блокаторов 2 пакаленні (ранисан) варта лічыць менш эфектыўным і мала апраўдана, і выкарыстоўваць толькі ў крайніх случаях.3. Пры лячэнні пацыентаў у хірургічных аддзяленнях прынцып антисекреторной тэрапіі захоўваецца - абавязковыя блокаторы пратонны помпы, у залежнасці ад клінічнай сітуацыі - камбінаваць з сандостатином (октреотидом) і (або) Квамателом. Выкарыстанне менш эфектыўных прэпаратаў лічыць нерациональним.4. Пераліванне крыві і плазмы ажыццяўляецца з пісьмовай згоды хворага. «калькулезный халецыстыт, ускладнены механічнай жаўтухай Востры панкрэатыт»