посттраўматычнага контрактура правага галёнкаступнёвага і каленнага суставаў. - Гісторыя хваробы па траўматалогіі і артапедыі - Гісторыі хваробы для студэнтаў медыцынскіх ВНУ - Гісторыя хваробы - anamnesis morbi

18.01.2010, 21:24 Пашпартная частка. Прозвішча, імя: Узрост: 25 гадоў (1981/06/24) Месца жыхарства: Прафесія: не працуе Дата паступлення: 19.02.2007 940Дата курацыі: з 1.03.2007-12.03.2007Жалобы. Скаргі пры паступленні: на абмежаванне рухаў у правым голеностопном суставе. Скаргі на момант курацыі: на абмежаванне рухаў у правым голеностопном суставе. Anamnesis morbi. Пасля атрыманай бытавой траўмы (ўпала дома) 23 мая 2006 была дастаўлена ?? ў ЦРБ. Пастаўлены дыягназ: закрыты асколачны пералом абедзвюх касцей правай галёнкі са змяшчэннем отломков малоберцовой косткі. Праведзена рэпазіцыі касцяных абломкаў ў апараце Илизарова. Прафілактычнай гімнастыкай пацыентка не займалася. Пасля зняцця апарата выяўлена абмежаванне рухаў у правым голеностопном суставе. Шпіталізавана для лячэння ў РОКБ.Anamnesis vitae. Нарадзілася ў Разанскай вобласці г. Ряжск. Расла і развівалася нармальна. Адукацыя сярэдняя. Бытавой анамнез: умовы пражывання здавальняючыя. Харчаванне: здавальняючы. Працоўнай анамнез: не працуе Шкодныя звычкі: не курыць, алкаголем ня злоўжывае, наркотыкі не ўжывае. Перанесеныя захворванні: ВРВІ, ОРЗГинекологический анамнез: Час наступу палавога паспявання адпавядае фізіялагічным нормам. Менструацыі з 13 гадоў 4 дні праз 28 дзён, ня багатыя, ўсталяваліся адразу. Цервіціт (15.02.2007). Медыцынскі аборт у 2002 г. Алергічны анамнез: без асаблівасцяў. Спадчыннасць: Хваробы абмену, злаякасныя новаўтварэнні, псіхічныя і венерычныя захворванні, гіпертанічная хвароба, цукровы дыябет ў блізкіх сваякоў хворы адмаўляе. Status praesens. Стан хворага здавальняючы. Становішча актыўны. Целасклад па нормостеническому тыпу, прапарцыйнае. Тып оволосенія адпавядае падлозе і ўзросце. Скурныя пакровы: ружовай афарбоўкі, высыпанні адсутнічаюць. Пазногці авальнай формы, ломкасць, дэфармацыя ногцевых пласцінак адсутнічае. Бачныя слізістыя ружовага колеру. Таўшчыня падскурна-тлушчавай зморшчыны ў галіне пупка 2 гл. Перыферычныя лімфатычныя вузлы: патылічныя, околоушные, падсківічныя, над і подключічную, падпахавыя, кубитальные, пахвінныя, падкаленныя - ня павялічаны, бязбольныя, звычайнай шчыльнасці, рухомыя. Зяпа чысты, міндаліны ня павялічаны, іх слізістая ружовая. Мышцы развітыя умерана, тонус і сіла цягліц захаваны, аднолькавыя з абодвух бакоў. Абмежаванне актыўных рухаў у правым голеностопном і каленным суставе. У іншых суставах руху ў поўным аб'ёме, бязбольныя. Ногцевыя фалангі пальцаў не зменены. Status localis. Вобласць галёнкаступнёвых і каленных суставаў без асаблівасцяў. Скура звычайнай афарбоўкі, тэмпературы, вільготнасці. Адчувальнасць не парушаная. Пры пальпацыі суставы безболезненни.Движения ў коленном суставе Справа Злева Гнуткая / выпростванне 180 ° / 0 ° / 90 ° 180 ° / 0 ° / 45 ° Рух у голеностопном суставе Справа Злева Гнуткая / выпростванне 15 ° / 0 ° / 20 ° 25 ° / 0 ° / 45 ° Супинация 10 ° 45 ° Пронация 0 ° 25 ° П Злева Аб'ём галёнкі 35 см 35 см Даследаванне сардэчна - сасудзістай сістэмы Болей ў грудной клетцы, дыхавіца, ацёкаў нет.При аглядзе артэрый: сонных, у яремной ямцы ( пульсацыя дугі аорты), артэрый канечнасцяў паталогіі не выяўлена. Пры пальпацыі артэрыі мяккія і гладкія. Сімптаматычнае дрыжыкі сонных артэрый, дугі аорты ня вызначаецца. Артэрыяльны пульс на плечавых, сонных артэрыях, дузе аорты, на тыльным і медыяльнай паверхнях стоп сіметрычны, рытм правільны з частатой 76 удараў у хвіліну. Паслабленне пульса на тыльным і медыяльнай паверхнях ступняў. Пры аглядзе шыйных вен: набраканне і венного пульса няма. Пры аўскультацыі яремной вены, сонных і подключічную артэрый -патологические шумы ня выслухоўваюцца. Артэрыяльны ціск: сісталічны - 120 мм рт. арт., дыясталічны - 80 мм рт. арт. Пальпацыя сардэчнай вобласці: верхавіннымі пальпаторно вызначаецца па левай среднеключичной лініі ў Vом межрэбере. Верхавінны штуршок, разлітай, аслаблены. Дрыгаценне ў вобласці сэрца: «каціны варкатанне» адсутнічае. Пульсацыі ў падуздушнай вобласці няма. Зон скурнай гіперстэзіі няма. Перкусія сэрца: Межы адноснай тупасці сэрца: правая мяжа размяшчаецца ў IV межрэбере па правай окологрудинной; верхняя мяжа знаходзіцца ў III межрэбере па левай окологрудинной, левая мяжа - у V межрэбере па левай среднеключичной лініі. Шырыня судзінкавага пучка вызначаецца перкуторного ва II межрэбере і складае 5 см., Сердечное прытупленне мае правільную канфігурацыю. Дыяметр адноснай тупасці сэрца роўная 14 см., Даўжыня - 16 см. Межы абсалютнай тупасці сэрца: правая мяжа - IV межрэбере, уздоўж левага краю грудзіны, верхняя мяжа на IV рабры па левай парастернальной лініі, левая мяжа размяшчаецца ў V межрэбере на 1.5 гл. кнутри ад левай среднеключичной лініі. Аўскультацыі сэрца і буйных сасудаў: Тоны сэрцы прыглушаны, рытм сардэчных скарачэнняў правільны, 76 удараў у хвіліну. Паталагічных шумоў у сэрца няма. Сістэма органаў дыхання. Прыступаў удушша няма. Болю і кровохарканье няма, мокроты няма. Агляд: форма носа не зменена, дыханне праз нос ня абцяжарана. Гартань ня дэфармаваная. Суадносіны ўдых / выдых ня зменены. У акце дыхання дапаможнай мускулатура ніякай халеры. Грудная клетка нормостеническая, над- і подключічную ямкі выкананы, шырыня межреберных прамежкаў ня павялічана. Тып дыхання змешаны, дыхальныя рухі сіметрычныя, дыханне рытмічнае, павярхоўнае, ЧДД - 15 Пры пальпацыі грудная клетка бязбольная. Галасавое дрыгаценне ня саслаблены. Пры перкусіі адзначаецца лёгачны гук з абодвух бакоў. Мяжы лёгкіх Верхняя вышыня стаяння спер. вышыня стаяння сзадисправа3см VII шейнийслева3см VIIшейний шыр. палёў Кренига8см 8 см Ніжняя па окологрудинной 6 рабро не вызначана. па среднеключичной 7 рабро не вызначана. па переднеподмышечной 8 рабро 8ребро посреднеподмишечной 9 рабро 9 ребропо заднеподмышечной 10 рабро 10 ребропо лопаточной 10 рабро 10 ребропо околопозвоночных 11 рабро 11 рабро Дыхальная экскурсія ніжняга краю легкогопо среднеподмышечной 8 см 8 гл Пры аўскультацыі: дыханне саслабленае везикулярное. Хрыпаў і паталагічных шумоў ня выслухоўваюцца. Стрававальная сістэма. Слізістыя шчок, вуснаў, цвёрдага неба ружовага колеру. Дзясны ружовыя, звычайнай вільготнасці. Карыесу няма, зубы не хістаюцца. Агляд мовы: мова звычайных памераў, ружовы, вільготны, ня абкладзены, сосочка захаваны. Жывот круглявай формы, сіметрычны. Пры павярхоўнай пальпацыі жывот мяккі, бязбольны. Глыбокая пальпацыя. У левай падуздышнай вобласці вызначаецца бязбольная, эластычная, ссоўваецца, злёгку вурчэла, з роўнай паверхняй сігмападобная кішка дыяметрам 2 см. Сляпая кішка дыяметрам 2.5 гл пальпуецца ў правай падуздышнай вобласці, бязбольная, рухомая, злёгку вурчэла. Папярочна-абадковай вызначаецца на ўзроўні пупка ў выглядзе мяккага, эластычнага цыліндру, дыяметрам 3 см, не вурчэла, лёгка ссоўваецца, бязбольная, з роўнай паверхняй. Вялікая крывізна страўніка метадам балатуюцца пальпацыі вызначаецца на 3 см. Вышэй пупка. Ніжні край печані не выступае з пад правага падрабрыння. Гладкі, бязбольны, шчыльна-эластычнай кансістэнцыі. Жоўцевая бурбалка ня пальпуецца. Селязёнка ня пальпуецца. Бязбольная. Мочавыдзяляльнай сістэмы. Мачавыпусканне бязбольна, ?? колькасць мачы ў норме. Ныркі не пальпуюцца. Сімптом Пастернацкого з правага і левага боку адмоўны. Пальпацыя па ходзе мачаточніка бязбольная. Мачавая бурбалка ня пальпуецца, пальпацыя ў вобласці яго праекцыі бязбольная. Нервова-псіхічны статус. Свядомасць яснае, сон нармальны, псіхічнае стан без асаблівасцяў. Зрэнкавыя і сухажыльныя рэфлексы захаваны, аднолькавыя з абодвух бакоў. Скурная адчувальнасць захаваная. Паталагічныя рэфлексы адсутнічаюць. Трэмор канечнасцяў адсутнічае. Слых ў межах нормы. Вядомага павелічэнне шчытападобнай залозы няма. Пры пальпацыі вызначаецца яе пярэсмык ў выглядзе мяккага, рухомага, бязбольнага валіка. Дермографизм ружовы, хутка аказваецца Папярэдні дыягназ На падставе скаргаў хворы: на абмежаванне рухаў у правым голеностопном суставе На падставе анамнезу захворвання: Пасля атрыманай бытавой траўмы (ўпала дома) 23 мая 2006 была дастаўлена ?? ў ЦРБ. Пастаўлены дыягназ: закрыты асколачны пералом абедзвюх касцей правай галёнкі са змяшчэннем отломков малоберцовой косткі. Праведзена рэпазіцыі касцяных абломкаў ў апараце Илизарова. Прафілактычнай гімнастыкай пацыентка не займалася. Пасля зняцця апарата выяўлена абмежаванне рухаў у правым голеностопном суставе. На падставе дадзеных аб'ектыўнага абследавання: Абмежаванне актыўных рухаў у правым голеностопном і каленным суставе. Вобласць галёнкаступнёвых і каленных суставаў без асаблівасцяў. Скура звычайнай афарбоўкі, тэмпературы, вільготнасці. Пры пальпацыі суставы бязбольныя. Рух у голеностопном суставе Справа Злева Гнуткая / выпростванне 15 ° / 0 ° / 20 ° 25 ° / 0 ° / 45 ° Супинация 10 ° 45 ° Пронация 0 ° 25 ° Руху ў коленном суставе Справа Злева Гнуткая / выпростванне 180 ° / 0 ° / 90 ° 180 ° / 0 ° / 45 ° Можна паставіць папярэдні дыягназ: Асноўны дыягназ: посттраўматычнага контрактура правага галёнкаступнёвага і каленнага суставаў. План абследавання: 1. Агульны аналіз крови2. Біяхімічны аналіз крыві: агульны бялок, білірубін (агульны, прамы, ускосны) АСТ, АЛТ, мачавіна, рэшткавы азот, креатинин.3. Даследаванне крыві на RW4. Глюкоза крови.5. Аналіз крыві на групу і рэзус-фактор6. Агульны аналіз мочи7. Кал на яйкі глист8. Рэнтгенаграме грудной клеткі 9. рэнтгенаграме галёнкі, галёнкаступнёвага сустава. Дадзеныя лабараторных і інструментальных метадаў даследавання, а таксама кансультацый спецыялістаў. Эритро- циты, х1012 / л гема--Глабін, г / л Ht цв. пакуль чыкі Лейкацыты, х109 / л эозино- филы,% П / я,% З / да,% лімфы-циты,% Мона-циты,% СОЕ20.02.2007 4,5 146 0,42 0,95 8,9 1 3 63 31 2 2724.02.2007 4,3 136 0,41 1.03.2007 4,4 128 0,39 Агульны аналіз мачы Уд. вага Рэакцыя Колер ўбачаць-чность Бялок, г / л Плоскі эпітэлій ў п / з Лейкацыты ў п / з Эрытрэі-циты у п / з20.02.2007 1018 кіслая жоўты. празрыстая 0 Адзіны. 1-2 0-127.02.2007 1015 кіслая С / твар жоўты. празрыстая 0 Адзіны. 1-2 0-127.02.2007 Аналіз крыві на RWЗаключение: RW отрицательная20.02.2007 Глюкоза крыві Выснова: 4,6 ммоль / л20.02.2007 Біяхімічны аналіз крыві Бялок: 76 г / л білірубін агульны - 12,4 мкмоль / л прамой - 2 4 мкмоль / л непрамы - 10,0 мкмоль / л Мачавіна: 4,8 ммоль / л АСТ: 1,40 мкмоль / л АЛТ 1,37 мкмоль / л Рэшткавы азот: 17,4 ммоль / л креатініна: 0, 05 мкмоль / л20.02.2007 Кал на яйкі гліст Выснова: Я / г - «адмоўна», паразіты - «адмоўна» .19.02.2007 рэнтгенаграме костак правай галёнкі №433На рэнтгенаграме правай галёнкі вызначаецца кансалідуючы асколачны пералом на мяжы сярэдняй і ніжняй траціны большеберцовой косткі і малоберцовой косткі са зрушэннем ўнутр, з заходам на 1 гл. Дыстальны аддзел большеберцовой косткі мае ўчасткі астэапарозу неаднароднай структуры. Диффенциальний дыягназ: посттраўматычнага контрактуры суставаў варта дыферэнцаваць у нейрогенной кантрактурах. Пры нейрогенной кантрактурах адзначаецца парушэнне адчувальнасці правадніковым тыпу, трофичкеские парушэнні неиннервируемих участкаў канечнасці (атрафія цягліц, сухасць, тонкасць скуры), пасіўнае паталагічнае становішча канечнасці ( «конская ступня»), чаго не назіраецца ў дадзенай хворы. Такім чынам гэта посттраўматычная контрактура. Канчатковы дыягназ i яе абгрунтаванне. На падставе скаргаў хворы, на падставе анамнезу захворвання, на падставе дадзеных аб'ектыўнага абследавання, а таксама дадзеных лабараторных і інструментальных метадаў даследавання: 19.02.2007 Рэнтгенаграме костак правай галёнкі №433На рэнтгенаграме правай галёнкі вызначаецца кансалідуючы асколачны пералом на мяжы сярэдняй і ніжняй траціны большеберцовой косткі і малоберцовой косткі са зрушэннем ўнутр, з заходам на 1 гл. Дыстальны аддзел большеберцовой косткі мае ўчасткі астэапарозу неаднароднай структуры. Можна паставіць канчатковы дыягназ: Асноўны дыягназ: посттраўматычнага контрактура правага галёнкаступнёвага і каленнага суставаў. План лячэння Медыкаментознае лячэнне: - Румалон 1 мл 3 разы на тыдзень. Курсам 25 ін'екцый, курс паўтараюць 2 разы на год.- трентала 2,0 №10 у / ў капельно- Нікацінавая кіслата 1% - 1,0 №10 у / м 1 раз у дзень фізіялячэнне: - Лячэбная гимнастика- Диадинамические токі на здзіўленыя сустави- азакерыт на здзіўленыя суставы Дзённік: 2.03.2007Жалоб няма. ПЕКЛА 120/80 мм. рт. арт. Дыханне везикулярное, хрыпаў няма. Сардэчныя тоны ясныя, рытм правільны. ЧСС - 75 у хвіліну. Жывот мяккі бязбольны пры пальпацыі. Сімптомаў раздражнення брушыны няма. Сімптом Пастернацкого адмоўны з абодвух бакоў. Крэсла і дыурэз ў норме. 5.03.2007Жалоб няма. ПЕКЛА 110/70 мм. рт. арт. Дыханне везикулярное, хрыпаў няма. Сардэчныя тоны ясныя, рытм правільны, паталагічных шумоў няма. ЧСС - 72 у хвіліну. Жывот мяккі бязбольны пры пальпацыі. Сімптомаў раздражнення брушыны няма. Сімптом Пастернацкого адмоўны з абодвух бакоў. Крэсла і дыурэз ў норме. 7.03.2007Жалоб няма. ПЕКЛА 120/70 мм. рт. арт. Дыханне везикулярное, хрыпаў няма. Сардэчныя тоны ясныя, рытм правільны, паталагічных шумоў няма. ЧСС - 75 у хвіліну. Жывот мяккі бязбольны пры пальпацыі. Сімптомаў раздражнення брушыны няма. Сімптом Пастернацкого адмоўны з абодвух бакоў. Фізіялагічныя адпраўлення ў норме. Эпікрыз Хворая паступіла ў траўматалагічнае аддзяленне са скаргамі на: на абмежаванне рухаў у правым голеностопном суставе. Дыягназ: посттраўматычнага контрактура правага галёнкаступнёвага і каленнага суставаў. Праведзена даследаванне: Эрытрэі-циты, х1012 / л гема--Глабін, г / л Ht цв. пакуль чыкі Лейкацыты, х109 / л эозино- филы,% П / я,% З / да,% лімфы-циты,% Мона-циты,% СОЕ20.02.2007 4,5 146 0,42 0,95 8,9 1 3 63 31 2 2724.02.2007 4,3 136 0,41 1.03.2007 4,4 128 0,39 Агульны аналіз мачы Уд. вага Рэакцыя Колер ўбачаць-чность Бялок, г / л Плоскі эпітэлій ў п / з Лейкацыты ў п / з Эрытрэі-циты у п / з20.02.2007 1018 кіслая жоўты. празрыстая 0 Адзіны. 1-2 0-127.02.2007 1015 кіслая С / твар жоўты. празрыстая 0 Адзіны. 1-2 0-120.02.2007 Біяхімічны аналіз крыві Бялок: 76 г / л білірубін агульны - 12,4 мкмоль / л прамой - 2,4 мкмоль / л непрамы - 10,0 мкмоль / л Мачавіна: 4,8 ммоль / л АСТ: 1,40 мкмоль / л АЛТ 1,37 мкмоль / л Рэшткавы азот: 17,4 ммоль / л креатініна: 0,05 мкмоль / л20.02.2007 Кал на яйкі гліст Выснова: Я / г - «адмоўна», паразіты - «адмоўна» .19.02.2007 рэнтгенаграме костак правай галёнкі №433На рэнтгенаграме правай галёнкі вызначаецца кансалідуючы асколачны пералом на мяжы сярэдняй і ніжняй траціны большеберцовой косткі і малоберцовой косткі са зрушэннем ўнутр, з заходам на 1 гл. Дыстальны аддзел большеберцовой косткі мае ўчасткі астэапарозу неаднароднай структуры. Праведзена лячэнне: медыкаментознае: - Румалон 1 мл 3 разы на тыдзень. Курсам 25 ін'екцый, курс паўтараюць 2 разы на год.- трентала 2,0 №10 у / ў капельно- Нікацінавая кіслата 1% - 1,0 №10 у / м 1 раз у дзень фізіялячэнне: - Лячэбная гимнастика- Диадинамические токі на здзіўленыя сустави- азакерыт на здзіўленыя суставы на фоне праводзіцца лячэння адмена станоўчая дынаміка. Плануецца працягваць прызначанае кансерватыўнае лячэнне. Рэкамендацыі Правядзенне ЛФК без нагрузкі. Масаж, фізіялячэнне, санаторна-курортнае лячэнне. Прагноз захворвання. Прагноз на выздараўленне - спрыяльны прагноз на жыццё - спрыяльны прагноз на працаздольнасць - спрыяльны Яшчэ гісторыі хваробы Гісторыя хваробы, траўматалогія, Звыклы вывіх левага пляча. Гісторыя хваробы, траўматалогія, ілжывы сустаў ладьевидной косткі левай пэндзля. Гісторыя хваробы, траўматалогія, закрыты спіральны пералом костак левай голенизакритий пералом костак таза, разрыў сімфіза, пералом верхняй галіны сядалішчнай косткі Нагноившиеся рана куксы левай ступні. Адкрыты пералом костак сярэдняй трэці правай галёнкі са змяшчэннем. Цяжарнасць. распавесці сябрам