Сучаснае мастацтва медыцыны - Сучасныя метады лячэння пераломаў вобласці каленнага сустава (агляд літаратуры)

УДК 616.72-089.22Емелин А. Л., 2Панков І. О., 2Нагматуллин В. Г., Питуля А. Г. 1 Казанскі дзяржаўны медыцынскі университет2 Рэспубліканская клінічная бальніца Міністэрства аховы здароўя Рэспублікі Татарстан СУЧАСНЫЯ МЕТАДЫ ЛЯЧЭННЯ пераломы ВОБЛАСЦІ каленнага сустава ( агляд літаратуры) Пераломы вобласці каленнага сустава складаюць адмысловую катэгорыю цяжкіх і складаных внутрісуставные пашкоджанняў. Частата пераломаў костак вобласці каленнага сустава, па дадзеных розных аўтараў, складае, у сярэднім, 4,0-7,6% усіх пераломаў ніжніх канечнасцяў. Лячэнне пераломаў вобласці каленнага сустава ўяўляе цяжкую задачу. Рознага роду ўскладненні і нездавальняючыя вынікі лячэння внутрісуставные пераломаў каленнага сустава складаюць больш за 50%. Чрескостный остеосинтез апаратам Илизарова, апаратамі і прыладамі знешняй фіксацыі дазволіў значна палепшыць вынікі лячэння. Аднак распрацаваныя раней, вядомыя кампаноўкі апаратаў не заўсёды ўлічваюць біямеханічныя асаблівасці пашкоджаных сегментаў канечнасцяў. У сувязі з гэтым захоўваецца актуальнасць спробаў палепшыць вынікі лячэння внутрісуставные пераломаў костак каленнага сустава шляхам удасканалення спосабаў лячэння і стварэння біямеханічных абгрунтаваных спосабаў, прыладаў, а таксама кампановак спіцы-цэласных і цэласных апаратаў знешняй фіксацыі. Ключавыя словы: пераломы вобласці каленнага сустава, мышчалкі сцегнавой і большеберцовой косткі, хірургічнае лячэнне. MODERN METHODS OF TREATMENT OF CHANGES AREAS OF THE KNEE JOINT (literature review) Emelin AL Pankov IO Nagmatullin VR, Pitulov AG GBOU VPO «Kazan state medical university» of Ministry of health and social development of Russia Republican clinical hospital of Republic Tatarstan Ministries of Health Changes of area of ???? a knee joint represent special category of heavy and difficult intra articulate damages. Frequency of fractures of bones of area of ???? a knee joint, according to various authors, makes, on the average, 4,0-7,6% of all fractures of the bottom extremities. Treatment of changes of area of ???? a knee joint represents a difficult task. Different complications and unsatisfactory outcomes of treatment of intra articulate fractures of a knee joint make over 50%. The Chreskostny osteosynthesis Ilizarov "s device, devices and devices of external fixing allowed to improve treatment outcomes considerably. However the developed earlier, known configurations of devices not always consider biomechanical features of the damaged segments of extremities. The urgency of attempts in this regard remains to improve results of treatment of intra articulate fractures of bones of a knee joint by improvement of ways of treatment and creation biomechanical reasonable ways, devices, and also configurations to a spoke - rod and rod devices of external fixing. Keywords: changes of area of a knee joint, condyles of a femoral and bolshebertsovy bone, surgical treatment. Пераломы вобласці каленнага сустава складаюць адмысловую катэгорыю цяжкіх і складаных внутрісуставные пашкоджанняў. Гэта звязана з асаблівасцямі анатоміі і біямеханікі костак, якія складаюць коленный сустаў, а таксама з асаблівасцямі і разнастайнасцю відаў і тыпаў пераломаў. Пытанне механізму пашкоджанні, дыягностыкі і лячэння пераломаў костак вобласці каленнага сустава асветлены ў айчыннай і замежнай літаратуры досыць поўна. Ім прысвечаны працы і манаграфіі многіх вядучых айчынных і замежных хірургаў і ортопедов-траўматолагаў. Не зменшыўся цікавасць да гэтай праблемы і ў цяперашні час. Частата пераломаў костак вобласці каленнага сустава, па дадзеных розных аўтараў, складае, у сярэднім, 4,0-6,1% (да 7,6%) усіх пераломаў ніжніх канечнасцяў. Частата такіх пераломаў ў адносінах да ўсіх внутрісуставные пераломаў костак канечнасцяў вагаецца ў межах 4-12%. Пры гэтым большасць аўтараў паказваюць на значна большую частату пераломаў праксімальным эпиметафиза большеберцовой косткі ў параўнанні з пераломамі дыстальнага сустаўнага канца сцягна. Пераломы дыстальнага канца сцегнавой косткі складаюць 4,0-9,0% усіх пераломаў сегмента канечнасці. Пераломы праксімальным сустаўнага канца (мышчалкі) большеберцовой косткі складаюць да 7,0% усіх пераломаў костак шкілета. Зрушэнне фрагментаў абломкаў мышчалкі сцягна і большеберцовой косткі назіраюцца ў сярэднім у 82,1% выпадкаў. Частата пашкоджанняў касцей, якія ўтвараюць коленный сустаў, ўзрастае пры палітраўмай і характарызуецца значным вагой. Частата пераломаў мышчалкі большеберцовой і сцегнавой костак пры палітраўмай значна вышэй, чым пры ізаляваных пашкоджаннях і дасягае 8,1%. Пры гэтым у 86% выпадкаў прычынамі іх ўзнікнення з'яўляюцца падзеі на транспарце і падзенні з вышыні. У 47% выпадкаў пераломы вобласці каленнага сустава ў пацярпелых з палітраўмай носяць цяжкі асколачны характар ??з пераходам на диафизы косткі, у 80% выпадкаў суправаджаюцца разрывамі мягкотканых внутрісуставные структур і адпаведна патрабуюць аператыўнага лячэння. Звязана гэта як з механізмам пашкоджанні, так і з асаблівасцямі архітэктонікі костак, якія складаюць коленный сустаў. Мышчалкі большеберцовой косткі аказваюцца менш устойлівымі да гвалту, чым мышчалкі сцегнавой косткі, што тлумачыцца анатамічнымі асаблівасцямі метаэпифиза сцягна і большеберцовой косткі. Па дадзеных Cordier, перакладзіны губчатай рэчывы верхняга канца большеберцовой косткі ўтвараюць звод, звернутыя выпукласцю ўверх. Архітэктоніка ніжняга канца сцягна ўяўляе сабой скляпеністыя стральчатыя сістэмы, увагнутасць якіх звернуты да диафизу. У цэнтры косткі гэтыя сістэмы скляпенняў ўяўляюць аркі з дробнымі, але выразнымі купаламі. Задняя частка мышчалкі сцягна мае структуру, незалежную ад гэтых скляпеністых сістэм. На думку Cordier, пераломы Т-і Y-вобразныя тлумачацца наяўнасцю нейтральнай, сярэдняй зоны паміж двума сістэмамі бакавых бэлек. Пераломы большеберцовой косткі адбываюцца па ходзе бакавых ашэсткаў. Механізм пашкоджання У механізме внутрісуставные пераломаў мышчалкі сцегнавой і большеберцовой костак мае месца як прамое, так і ўскоснае дзеянне траўміруе сілы. Пры гэтым, большасцю аўтараў у механізме ўзнікнення пераломаў як дыстальнага сустаўнага канца сцегнавой, так і праксімальным канца большеберцовой косткі, вядучая роля адводзіцца прамой траўме, то ёсць непасрэднага прымянення сілы ў галіне каленнага сустава. Ад непасрэднага прымянення сілы часцей за ўсё пашкоджваецца знешні мыщелок большеберцовой косткі, абодва мышчалкі большеберцовой косткі, унутраны мыщелок сцегнавой косткі. Вялікая частата пераломаў ўнутранага мышчалкі сцягна ў параўнанні з вонкавым тлумачыцца тым, што ўнутраны мыщелок больш выстаіць пры сагнутым коленном суставе і часцей падвяргаецца ўздзеянню вонкавага гвалту. Нярэдка непасрэдны ўдар выклікае перагін ў коленном суставе і здушвання адпаведнага атожылка, што вядзе да яго компрессіонные пералому. Нярэдка пераломы мышчалкі сцягна адбываюцца пры падзенні на сагнуты коленный сустаў і ўдары па надколенника, пры гэтым ступень прымыкання надколенника да косткі залежыць ад згінання ў коленном суставе. Пры падзенні на сагнутае калена надколенник ўкліньваецца паміж мышчалкі сцягна і выклікае Т або Y-вобразны пераломы. У механізме пашкоджанні вялікае значэнне гуляе становішча канечнасці пры падзенні на выпрастаныя ногі, што асабліва актуальна для фарміравання пераломаў мышчалкі большеберцовой косткі. Пры падзенні на выпрастаныя ногі лакалізацыя пералому знаходзіцца ў прамой залежнасці ад становішча сегмента галёнкі ў момант траўмы. Падзенне на адведзеную галёнка вядзе да пералому вонкавага, а падзенне на прыведзеную галёнка выклікае пералом ўнутранага мышчалкі большеберцовой косткі. Супадзенне падоўжнай восі галёнкі з воссю сцягна вызначае раўнамерную нагрузку на абодва мышчалкі большеберцовой косткі у гэтым выпадку адбываецца пералом абедзвюх мышчалкі Цібі. Часта пры гэтым адбываецца сціск мышчалкі са стратай рэчывы косткі і памяншэннем вышыні іх з фарміраваннем компрессіонные пералому мышчалкі, а таксама разрыву меніскаў і звязкавага апарата сустава. Нярэдка пераломы мышчалкі большеберцовой косткі суправаджаюцца расцяжэннем або разрывам звязкаў каленнага сустава. Пашкоджанні звязкавага апарата звычайна назіраецца на баку, процілеглай пашкоджанні. Так, пры пераломе вонкавага мышчалкі з прычыны «бакавога згінання» і сціску на баку пашкоджанні, на супрацьлеглым баку баку расцяжэння адбываецца пашкоджанне ўнутранай бакавой звязкі каленнага сустава. Фрактура мышчалкі каленнага сустава часцей узнікаюць у выніку ДТЗ - 60% пацярпелых, і кататравме 18,0-25,7% асоб, іншыя выпадкі (падзення пры хадзе, ўдары цяжкімі прадметамі, спартыўная траўма) складаюць у сярэднім 14,3% выпадкаў. Тыповым механізмам пры такіх пераломах з'яўляецца высокаэнергетычныя восевая нагрузка. Пры гэтым ў асоб пажылога ўзросту пры траўмах неспрыяльным фактарам з'яўляецца выяўлены астэапароз. Прыведзеныя дадзеныя аб частаце механізму ўзнікнення пераломаў каленнага сустава сведчаць аб неаслабную цікавасць да праблемы внутрісуставные пераломаў костак канечнасцяў, і ставіць перад даследчыкамі пытанне далейшага вывучэння такіх пашкоджанняў. Класіфікацыі пераломаў вобласці каленнага сустава класіфікацыі внутрісуставные пераломаў костак, якія складаюць коленный сустаў, па дадзеных літаратуры, пабудаваныя на падставе розных анатамічных і клінічных прыкмет. Е. А. Бок (1927) на падставе эксперыментальных і клінічных назіранняў дае наступную класіфікацыю пераломаў мышчалкі большеберцовой косткі: 1) пералом займае толькі сустаўную частка атожылка; 2) пераломы вонкавага або ўнутранага мышчалкі, якія суправаджаюцца пераломам межмыщелкового ўздыму, 3) компрессіонные пераломы вонкавага або ўнутранага мышчалкі; 4) пераломы абедзвюх мышчалкі тыпу Т вобразных, а таксама аскепкавыя. У гэтай класіфікацыі, аднак, не знайшлі адлюстравання пераломы мышчалкі сцегнавой косткі. Б. І. шкуры (1940) прыводзіць класіфікацыю з улікам стану конгруэнтных сустаўных паверхняў большеберцовой косткі: пераломы без парушэння конгруэнтных сустаўных паверхняў большеберцовой косткі пераломы з парушэннем конгруэнтных сустаўных паверхняў большеберцовой косткі. І. Г. Качаргін (1941) на падставе лакалізацыі пералому прыводзіць наступную класіфікацыю: 1) ізаляваныя пераломы вонкавага або ўнутранага мышчалкі сцегнавой косткі 2) многооскольчатые і Т, Y-вобразныя пераломы сцягна; 3) ізаляваныя пераломы вонкавага або ўнутранага мышчалкі большеберцовой косткі 4) аскепкавыя пераломы; 5) пераломы ў галіне межмыщелкового ўздыму В. С. Балакін (1958), прыводзіць наступную класіфікацыю пераломаў мышчалкі большеберцовой і сцегнавой костак: Пераломы мышчалкі большеберцовой косткі: 1) ізаляваныя пераломы аднаго з мышчалкі большеберцовой косткі 2) пераломы абедзвюх мышчалкі тыпу асколачных Т або Y-вобразных. Пераломы мышчалкі сцегнавой косткі: 1) ізаляваныя пераломы аднаго з мышчалкі сцегнавой косткі 2) пераломы абедзвюх мышчалкі тыпу асколачных Т або Y-вобразных. Н. П. Новаченко (1968) прыводзіць простую вельмі зручную ў клінічным аспекце класіфікацыю пераломаў мышчалкі большеберцовой косткі: 1) пераломы мышчалкі без парушэння конгруэнтных сустаўных паверхняў; 2) пераломы мышчалкі ад расколу ці уціскання з парушэннем конгруэнтных сустаўных паверхняў костак. Найбольш поўнай і мае вялікае практычнае значэнне ў цяперашні час з'яўляецца класіфікацыя тыпаў пераломаў М. Е. Мюлера і інш. (1996). Пераломы ў яе дзеляцца у залежнасці ад узроўню, лакалізацыі, характару пашкоджанні і ступені зрушэння фрагментаў костак. У дадзенай класіфікацыі ў дачыненні да пераломаў вобласці каленнага сустава вылучаюцца два сегмента: 1) Сцягно, дыстальны сегмент, 2) большеберцовой - малоберцовая косткі, праксімальных сегмент. Раздзел «Сцягно, дыстальны сегмент" ўключае наступныя тыпы пераломаў: 1. околосуставных (або Надмыщелковые) пераломы сцегнавой косткі: околосуставных пераломы простыя (А1), околосуставных пераломы з наяўнасцю метафизарных кліну (А2), околосуставных пераломы складаныя або аскепкавыя (А3) 2. няпоўныя внутрісуставные пераломы: няпоўныя внутрісуставные пераломы латерального мышчалкі (сагітальнай) (В1), няпоўныя внутрісуставные пераломы медыяльнай мышчалкі (сагітальнай) (В2), няпоўныя внутрісуставные пераломы франтальныя (В3) 3. поўныя внутрісуставные пераломы: поўныя внутрісуставные пераломы (сустаўныя простыя, метафизарных простыя) (С1), поўныя внутрісуставные пераломы (сустаўныя простыя, метафизарных аскепкавыя) (С2), поўныя внутрісуставные пераломы аскепкавыя (С3). Раздзел «большеберцовой-малоберцовая косткі, праксімальных сегмент" ўключае наступныя тыпы пераломаў: 1. околосуставных пераломы: околосуставных пераломы, адрыўныя (А1), околосуставных пераломы, метафизарных простыя (А2), околосуставных пераломы, метафизарных аскепкавыя (А3) 2. няпоўныя внутрісуставные пераломы: няпоўныя внутрісуставные пераломы, чыстае расколвання (В1), няпоўныя внутрісуставные пераломы, чыстае уціскання (В2), няпоўныя внутрісуставные пераломы расколвання з уцісканне (В3) 3. поўныя внутрісуставные пераломы: поўныя внутрісуставные пераломы, сустаўныя простыя, метафизарных простыя (С1), поўныя внутрісуставные пераломы, сустаўныя простыя, метафизарных аскепкавыя (С2), поўныя внутрісуставные пераломы аскепкавыя (С3). Класіфікацыя мае несумненныя вялікае клінічнае значэнне, а таксама выклікае цікавасць у плане выбару метаду лячэння, спосабу рэпазіцыі і фіксацыі, а таксама прагназавання вынікаў лячэння. Лячэнне пераломаў вобласці каленнага сустава лячэнне пераломаў вобласці каленнага сустава ўяўляе цяжкую задачу. Рознага роду ўскладненні і нездавальняючыя вынікі лячэння внутрісуставные пераломаў каленнага сустава, па дадзеных розных аўтараў, складае больш за 50%. Нездавальняючыя вынікі лячэння і выхад на інваліднасць пры такіх пераломах вобласці каленнага сустава складае 6,1-34,9%. Асноўнымі прычынамі нездавальняючых вынікаў лячэння, на думку аўтараў, з'яўляецца неўстараненнем пры рэпазіцыі зрушэнне фрагментаў мышчалкі, дэфекты касцявога рэчыва пры многооскольчатых і компрессіонные-импрессионного пераломах, не адноўленая ?? конгруэнтных ў коленном суставе, вядучыя да дэфармацыі сустаўных паверхняў і, як следства гэтага , развіцця цяжкіх дэфармавальны артроз і ўстойлівых контрактур сустава. Іншым чыннікам ускладненняў з'яўляецца запаволенае зрастанне пераломаў мышчалкі сцегнавой і большеберцовой костак, асабліва пры неліквідаваных зрушэннях отломков. Нярэдка асноўнымі прычынамі нездавальняючых вынікаў лячэння ў гэтай катэгорыі пацыентаў, з'яўляецца недаацэнка ролі і значэння сучасных высокоинформативных метадаў дыягностыкі у перадаперацыйнай перыядзе, а таксама интраоперационной артроскопии, недастатковая ступень карэкцыі біямеханічнай восі конечностипри рэпазіцыі, высокая травматічность аператыўных умяшанняў. Праблема лячэння пераломаў вобласці каленнага сустава на працягу многіх гадоў была прадметам абмеркавання і спрэчак многіх вядучых хірургаў і траўматолагаў-ортопедов у нашай краіне і за мяжой. Прыхільнікі кансерватыўнага лячэння абмяжоўвалі паказанні да аператыўнага лячэння пераломаў, вызначаючы сваю тактыку побач палажэнняў, сярод якіх вядучае значэнне адводзілася 1. недасканаласці погружной канструкцый. 2. небяспекі магчымага развіцця інфекцыі і гнойных ускладненняў. Паспяховае прымяненне антыбактэрыйных прэпаратаў, асабліва антыбіётыкаў, і зніжэнне колькасці пасляаперацыйных гнойна-запаленчых ускладненняў, пашырыла паказанні да аператыўнага лячэння внутрісуставные пераломаў. Прыхільнікі аператыўнага лячэння пераломаў зыходзілі з магчымасці дасягнення рэпазіцыі з аднаўленнем конгруэнтных сустаўных паверхняў і забеспячэння стабільнай фіксацыі на перыяд зрашчэнні. У якасці фіксатараў выкарыстоўваліся компрессирующие шрубы, шрубы, пласціны, спіцы, эластычныя штыфты, у тым ліку пры многооскольчатых і импрессион-компрессіонные пераломах. У цяперашні час аператыўны метад, па звестках айчынных і замежных аўтараў, з'яўляецца асноўным пры лячэнні внутрісуставные пераломаў вобласці каленнага сустава. Пры пераломах мышчалкі вобласці каленнага сустава погружной металлоостеосинтез дазваляе выканаць большасць прынцыпаў лячэння пераломаў. Прымяненне апаратаў знешняй фіксацыі паказана пры гнойна-запаленчых з'явах у зоне пералому, а таксама пры многооскольчатых пераломах пры наяўнасці малых па велічыні фрагментах мышчалкі. Пры лячэнні каля і внутрісуставные пераломаў, у тым ліку і пераломаў каленнага сустава, таксама паказаны Малаінвазіўныя накостный остеосинтез пласцінамі з кутняй стабільнасцю шруб. Вядома, што пераломы мышчалкі большеберцовой косткі, як правіла, суправаджаюцца імпрэсіі губчатай рэчывы і пашкоджаннямі розных структур каленнага сустава. Найбольш часта гэта пашкоджанне меніскаў (90,3%), частковыя або поўныя пашкоджанні пярэдняй крыжападобнай звязкі (65,3%), пашкоджанні бакавых звязкаў каленнага сустава (82,7%). Такое разнастайнасць пашкоджанняў вызначае значныя пашырэння паказанняў да аператыўнага лячэння, у першую чаргу, з мэтай хутчэйшага аднаўлення функцыі сустава. дыс. мёд. часопіс. мёд. мёд. мёд. Спец. Спец. мёд. Спец. дыс. канд. мёд. дыс. мёд. мёд. канд. мёд. Спец.