Сэпсіс. Лячэнне. | Лекар хірург Кіеў | хірургічнае лячэнне

Сэпсіс (sepsis (грэч.) - Гніенне) - асобая форма цяжкай генералізованной інфекцыі, пры якой макроорганізма не здольны самастойна лакалізаваць інфекцыйны працэс. Сэпсіс або «заражэнне крыві», «раневая гарачка" даўно лічыўся самым небяспечным і цяжкім ускладненнем раневой інфекцыі, якая панесла мноства жыццяў параненых і хворых на працягу многіх стагоддзяў. Толькі адкрыццё і шырокае выкарыстанне антыбіётыкаў прывяло да зніжэння смяротнасці, якая да гэтага дасягала 100%. Аднак у цяперашні час смяротнасць пры сэпсісе застаецца высокай (33-70%). У ЗША штогод рэгіструецца 300-500 тыс. Выпадкаў сепсісу, а смяротнасць пры гэтым складае 30-90%. У год памірае 200-215 тыс. Хворых. Адзін дзень лячэння абыходзіцца ў 1000 даляраў. У Эўропе сэпсіс дыягнастуецца ў 1 хворага, на 1 тыс. Шпіталявана, што складае амаль 500 тыс. Хворых. Толькі ў Нямеччыне ад сепсісу памірае 75 тыс. Хворых. Найбольш значнымі прычынамі павелічэння частоты сепсісу з'яўляюцца: зніжэнне супраціўляльнасці макроорганізма, павелічэнне рэзістэнтнасці мікраарганізмаў да антыбактэрыйных прэпаратаў, павелічэнне частаты ускладненняў, вялікая працягласць аператыўных умяшанняў, інфекцыйныя ўскладненні траўмаў (асабліва шпітальныя інфекцыі), старэнне насельніцтва з павелічэннем колькасці асоб, схільных да развіцця сепсісу, развіццё медыцынскіх тэхналогій, якія суправаджаюцца иммунодепрессией. Адсутнасць адзіных поглядаў на пытанні патагенезу і лячэння сепсісу тлумачыцца як вагой самага захворвання, яго палімарфізмам, так і складанасцю, шматграннасцю і цяжарам яго разумення. Сэпсіс - агульнае цяжкае інфекцыйнае захворванне, выкліканае мікраарганізмамі і іх таксінамі, якое развіваецца на тле змененай рэактыўнасці арганізма. Іншае вызначэнне, сэпсіс - вынік неадэкватных суадносін паміж інтэнсіўнасцю мікробнай агрэсіі і імунны адказам макроорганізма не на карысць апошняга. У замежнай літаратуры шырока быў распаўсюджаны тэрмін «сэптыцэміі», які ў асобных выпадках аб'ядноўваецца з паняццем «бактэрыяміі». Уваходнымі варотамі пры сэпсісе кажуць пра месца ўкаранення інфекцыі. Звычайна гэта пашкоджаныя скурныя пакровы, слізістыя абалонкі. Першасным сэптычных агменем лічыцца ўчастак запалення, які ўзнік на месцы ўкаранення інфекцыі. Першасным агменем часцей бываюць інфікаваныя раны (траўматычныя, аперацыйныя, агнястрэльныя) і мясцовыя гнойна-запаленчыя працэсы, радзей - хранічныя гнойныя захворванні (трафічныя язвы, астэаміэліт) і эндагенная інфекцыя (танзіліт, гаймарыт і інш.). Часцей за ўсё першасны ачаг супадае з уваходнымі варотамі, але часам ён ўзнікае і ў аддаленні ад локуса ўкаранення інфекцыі (гематагеннага астэаміэліт). Сэпсіс без першаснага ачага ў хірургічнай практыцы сустракаецца рэдка. Погляды на этыялогію і патагенез сепсісу на працягу мінулага стагоддзя зведалі сур'ёзныя змены - ад прызнання пераважанне ролі мікроба, як галоўнай прычыны развіцця сепсісу (тэорыя Шотмюллер) да сцвярджэння вырашальнае значэнне рэактыўнасці макроорганізма (Давыдаўскі І.В., Напалков П. Н.). Сучасная канцэпцыя сепсісу заснавана на паняцці таго, што гэта захворванне не з'яўляецца вынік прамога дзеяння мікробаў і іх таксінаў на макроорганізма, а з'яўляецца следствам значных парушэнняў у імуннай сістэме, якія праходзяць праз «фазу гипервоспаления» да стану імуннага дэфіцыту ( «фаза імуннага паралічу») . Прафесар Бачарышвілі В. Г. прапанаваў зручныя для дыягностыкі сепсісу крытэрыі: высокая ліхаманка або інтаксікацыя без ліхаманкі (вельмі рэдка), якія ўзнікаюць на фоне мясцовага запаленчага агменю; высокая ліхаманка і інтаксікацыя, ці не зніклыя пасля хірургічнай санацыі шырокага гнойнага агменю; адукацыя аддаленых (як гнойных, так і прадуктыўных) пиемических ачагоў; павелічэнне селязёнкі на фоне ліхаманкі (або інтаксікацыі без ліхаманкі) з наяўнасцю мясцовага агменю інфекцыі. Кожны з крытэраў паасобку мае абсалютная дыягнастычнае значэнне. Бактэрыялагічнае даследаванне павінна праводзіцца паралельна і ў неабходным аб'ёме, тады яно будзе мець дыягнастычную каштоўнасць. Па тэмпу клінічнага плыні вылучаюць: вокамгненны, востры, подострой, рэцыдывавальны, хранічны сэпсіс, вызначаецца інкубацыйны перыяд з моманту ўкаранення інфекцыі. Вокамгненны сэпсіс развіваецца на працягу 1-3 сутак і ў 100% выпадкаў прыводзіць да гібелі хворага. Востры сэпсіс развіваецца пазней трох дзён і працягваецца да 1-2 месяцаў. Калі праз 2-3 месяцы клініка набывае хвалепадобнае працягу, можна казаць пра подостром сэпсісе. У далейшым (праз 5-6 месяцаў) сэпсіс набывае хранічная плынь. Лячэнне сепсісу Улічваючы складанасць і шматграннасць патофизиологических парушэнняў пры сэпсісе, праграму комплекснага лячэння складаюць, зыходзячы з асаблівасцяў этыялогіі і патагенезу. Ключавыя рэкамендацыі ўключаюць наступныя палажэнні: Своечасовае ўжыванне метадаў выяўлення патэнцыйнага крыніцы інфекцыі. Ранняя мэтанакіраваная ресусцитация пацыента з сэпсісам на працягу першых 06:00 пасля пастаноўкі дыягназу. Пры септычная шоку выкарыстоўваюць масіўную нутравенна інфузійных тэрапію. Выкарыстоўваецца абмежавальная стратэгія інфузійных тэрапіі ў пацыентаў з устаноўленым вострым пашкоджаннем лёгкіх / вострым рэспіраторным дыстрэс-сіндромам, якiя не знаходзяцца ў стане шоку. Калі з дапамогай аб'ёмнай нагрузкі вадкасцю не ўдаецца падтрымліваць неабходныя параметры, ужываюць вазопрессоры - дофаміна, норадреналіна, вазопрессин. Прымяненне стрэс-дозы пазіцыі, метадалагічнай (прыкладна 300 мг / сут. Па гідрокорцізоном) у выпадку, калі артэрыяльная гіпатэнзія пры септычная шоку застаецца рефрактерной да інфузійных і вазопрессорной тэрапіі. Бактэрыялагічнае даследаванне крыві перад пачаткам антыбактэрыйнай тэрапіі. Прызначэнне антибиотиковтширокого спектру дзеянні ў межах 1:00 пасля пастаноўкі дыягназу сэптычнага шоку і цяжкага сепсісу без сэптычнага шоку. Прагляд схемы антыбактэрыйнай тэрапіі пасля атрымання вынікаў мікрабіялагічнага аналізу і ацэнкі клінічных дадзеных з мэтай звужэння антыбактэрыйнага спектру да адэкватнага (принцин дээскалацыі). Абмежаванні (звычайна) тэрмiну антыбактэрыйнай тэрапіі 7-10 днямі пад кантролем паказчыкаў клінічнай карціны. Примнение рэкамбінантныя актываванага пратэіна З у хворых з цяжкім сэпсісам і клінічна высокім рызыкай смерці. Пры дастатковай перфузии тканін, наяўнасці ішэмічнай хваробы сэрца або вострага крывацёку гемаглабін варта падтрымліваць на ўзроўні 70-90 г / л. Строгі кантроль ўзроўню глікеміі, падтрыманне ўзроўню глюкозы ў крыві 8 ммоль / л пасля пачатковай стабілізацыі. эквівалентнасць бесперапыннай вена-вянознай гемофильтрации або перарывістага гемадыялізу. прафілактыка трамбозу глыбокіх вен. прафілактыка стрессогенных язваў і крывацёку з верхніх аддзелаў страўнікава-кішачнага гасцінца шляхам выкарыстання Н2-блокаторов (1а) або інгібітараў пратонны помпы. спынення інтэнсіўнай тэрапіі, калі гэта становіцца возмозможним. рэкамендацыі, спецыфічныя для цяжкага сепсісу ў педыятрыі: дбайнае выкарыстанне фізікальныя метадаў абследавання для выбару тэрапіі; допаміна з'яўляецца сродкам выбару пры гіпатэнзіі; стэроіды прымяняюцца толькі ў дзяцей з падазраванай або даказанай недастатковасцю наднырачнікаў; выкарыстанне рэкамбінантныя актываванага пратэіна з ў дзяцей супрацьпаказана. такім чынам, усталяваны дыягназ сепсісу з'яўляецца абсалютным паказаннем да размяшчэння пацыента ў аддзяленне інтэнсіўнай тэрапіі, дзе разам з комплексным посиндромную лячэннем ажыццяўляецца пастаянны маніторынг, інтэнсіўнае назіранне і адпаведны догляд.