медыцына падстраўнікавая жалеза лячэнне

bgcolor = # FFFFFF rightmargin = "0" bottommargin = "0" topmargin = "0" leftmargin = "0" Хірургія падстраўнікавай залозы Асаблівасці падстраўнікавай залозы, важныя для хірургаў Дыягностыка і лячэнне захворванняў падстраўнікавай залозы маюць цэлы шэраг істотных асаблівасцяў, абумоўленых яе будынкам, размяшчэннем і физиологией.1. Падстраўнікавая жалеза звязана з адным з найбольш часта сустракаюцца ў свеце цяжкіх захворванняў чалавецтва - цукровым диабетом.2. Этыялогія многіх захворванняў падстраўнікавай залозы не паддаецца лагічнаму тлумачэнню (напрыклад, этыялогія вострага панкрэатыту) .3. З нагоды лячэння большасці захворванняў падстраўнікавай залозы да гэтага часу існуюць значныя разыходжанні. (Гэта неабходна разумець наступным чынам: рознагалоссі ўяўляюць сабой найбольш важны спосаб прызнаць, што мы не заўсёды ведаем, што павінны рабіць.) 4. Хірургічныя ўмяшанні на падстраўнікавай залозе часта суправаджаюцца доўгімі тэрмінамі выздараўлення і высокай смяротнасцю, так як падстраўнікавая жалеза: а) размяшчаецца забрюшинно і ў непасрэднай блізкасці ад жыццёва важных органаў (аорты, верхняй полай вены, верхніх брыжеечных вены і артэрыі, брамы нырак) б) мае агульнае кровазабеспячэнне з дванаццаціперснай кішкай, што прыводзіць да неабходнасці выдалення абодвух гэтых органаў пры захворванні аднаго з іх; в) змяшчае высокаактаўных ферменты, якія могуць у пэўных сітуацыях пераварваць ўласныя тканіны арганізма з такой жа лёгкасцю, як і экзагенныя харчовыя прадукты; г) складаецца з паренхиматозной тканіны, якая з'яўляецца вельмі далікатнай, лёгка пашкоджваюцца, на яе цяжка накладваць швы, прыводзіць да развіцця неплацежаздольнасці анастамозаў, узнікненню крывацёкаў і адукацыі свищей.5. Падстраўнікавая жалеза - самая частая прычына трывог і бяссонных начэй медыкаў. Шматлікія, часам досыць рэдкія, эндакрынныя пухліны выклікаюць вялікія цяжкасці ў дыягностыцы і лячэнні выкліканых гэтымі пухлінамі заболеваний.6. Падстраўнікавую залозу можна назваць ненадзейным і непрадказальным органам. Нярэдка аператыўныя ўмяшанні, не звязаныя непасрэдна з падстраўнікавай залозай, але выконваюцца ў непасрэднай блізкасці ад яе (напрыклад, спленэктомия) і нават на значнай адлегласці (напрыклад, аперацыі на адкрытым сэрцы), могуць прыводзіць да развіцця вострага панкрэатыту. Улічваючы ўсе гэтыя асаблівасці, лёгка зразумець, чаму дасведчаны хірург выконвае розныя ўмяшання на падстраўнікавай залозе з высокай асцярогай, пасля працяглага роздуму і толькі па строгім паказаннях (гэта неабходна разумець наступным чынам - калі Вы не ведаеце, што робіце, Вы павінны выконваць асаблівую ?? засцярогі). 1. Што такое востры панкрэатыт? Востры панкрэатыт ўяўляе сабой запаленне падстраўнікавай залозы з прыцягненнем навакольных тканін і далёка размешчаных органаў і сістэм. Востры панкрэатыт лёгкай ступені суправаджаецца нязначнымі парушэннямі функцый падстраўнікавай залозы. Як правіла, пацыенты з такім панкрэатытам здаравеюць без ускладненняў. Цяжкі востры панкрэатыт нярэдка суправаджаецца парушэннем функцый аддаленых органаў і сістэм і прыводзіць да развіцця паліорганнай недастатковасці. Аб недастатковасці функцый розных органаў і сістэм можна казаць у такіх выпадках: Лёгачная недастатковасць Ро2 60 мм рт. арт. нырачная недастатковасць канцэнтрацыя креатініна перавышае 20 мг / л. сардэчная недастатковасць сісталічны артэрыяльны ціск менш за 90 мм рт. арт. парушэнне гематопоэза развіццё дысемініраваная ўнутрысасудзістага згортвання (ДВС-сіндром). метабалічныя парушэнні гипокальциемия і гіперглікемія. страўнікава-кішачнага гасцінца страўнікава-кішачныя крывацёку з інтэнсіўнасці стью больш за 500 мл у суткі. ўскладненні некроз падстраўнікавай залозы, адукацыя абсцэсаў, ілжывых кіст і інш. 2. як часта сустракаецца востры панкрэатыт? востры панкрэатыт з'яўляецца даволі распаўсюджаным захворваннем. у зша з дыягназам востры панкрэатыт штогод больш за 100 000 пацыентаў шпіталізуюцца і больш за 2000 паміраюць. 3. якія прычыны развіцця вострага панкрэатыту? прыём алкаголю 40% жоўцевакаменная хвароба 40% розныя (прыём лекавых прэпаратаў і наркотыкаў, інтаксікацыя, траўма, гіперліпідемія, гиперкальцие-мияит. д.) 10% ідыяпатычнай востры панкрэатыт 10% 4. які патагенез вострага панкрэатыту? патагенез вострага панкрэатыту да канца не ясны. у адпаведнасьці з існуючымі ў цяперашні час гіпотэзам, адбываецца ўнутрыклеткавая актывацыя ферментаў падстраўнікавай залозы (у прыватнасці, трыпсінаў) лизосомальными ферментамі, якія, у сваю чаргу, праяўляюць сваю актыўнасць пад уплывам непасрэднага ўздзеяння таксінаў (напрыклад, алкаголю) і / або абструкцыі параток падстраўнікавай залозы (напрыклад , жоўцевымі камянямі). усё гэта выклікае павышэнне ціску ў пратоках падстраўнікавай залозы і прыгнечанне натуральных інгібітараў пратэялітычных ферментаў. гэты працэс узмацняецца пад уплывам жоўці, соляў жоўці і пры трапленні змесціва дванаццаціперснай кішкі ў пратока падстраўнікавай залозы. трыпсінаў актывуе іншыя магутныя ферменты (Фосфолипа-зу а эластазы, ліпазу) і тым самым дае штуршок працэсу самопереваривания падстраўнікавай залозы. пры гэтым хутка надыходзіць пашкоджанне і некроз клетак, а таксама актывацыя і пастаяннае вызваленне медыятараў запалення (цітокіны і так званых реактантов (рэагентаў) вострай фазы запалення). 5. як паставіць дыягназ вострага панкрэатыту? а. анамнез. раптоўнае пачатак неуменьшаемого болі ў эпігастральнай вобласці сталага характару, ад ўмераных да вельмі цяжкіх, пераходзілі ў спіну. інтэнсіўнасць болю можа некалькі змяншацца ў сядзячым становішчы і пры нахіле наперад. б. аб'ектыўнае абследаванне. болю і хваравітасць пры пальпацыі ў верхніх аддзелах жывата, напружанне цягліц пярэдняй брушной сценкі і сімптомы раздражнення брушыны (наяўнасць клінічнай карціны вострага жывата ў пацыентаў з вострым панкрэатытам зусім не абавязкова з'яўляецца паказаннем да экстранага аператыўнаму ўмяшанню). ст. лабараторныя паказчыкі. найбольш эфектыўнымі лабараторнымі тэстамі застаюцца павышэнне канцэнтрацый амілаза (на працягу некалькіх гадзін ад пачатку захворвання) і ліпазы (на працягу некалькіх дзён ад пачатку захворвання) у сыроватцы крыві. пры павышэнні канцэнтрацыі амілаза вышэй за 1000 адз / л можна амаль напэўна гаварыць аб вострым панкрэатыце. г. знаходкі пры аперацыі. востры панкрэатыт можа быць знойдзены падчас лапаратаміі, выкананай па якой-небудзь іншай прычыне (напрыклад, з нагоды вострага апендыцыту або халецыстыту). 6. пералічыце захворванні, з якімі неабходна праводзіць дыферэнцыяльную дыягностыку пры падазрэнні на востры панкрэатыт. 1. вострая тонкокишечной непраходнасці, асабліва пры наяўнасці адключанай завесы тонкай кішкі. для выключэння кішачнай непраходнасці неабходна выканаць рэнтгенаскапію верхніх аддзелаў страўнікава-кішачнага гасцінца з выкарыстаннем гастрографина.2. перфарацыя спадзіста органа, асабліва язвы дванаццаціперснай кішкі. для выключэння перфоративной язвы неабходна выканаць аглядную рэнтгенаграфію грудзей і жывата на наяўнасць вольнага газу ў поддиафрагмальном пространстве.3. некроз кішкі - можна выключыць з дапамогай артериографии. 7. ці ёсць нейкія небудзь тэсты, з дапамогай якіх можна ўсталяваць цяжар захворвання і прадказаць вынік? так, ёсць. найбольш часта выкарыстоўваюцца наступныя тэсты: крытэры Рэнсон. апісанне прагнастычных крытэрыяў Рэнсон было апублікавана яшчэ ў 1974 г., аднак з тых часоў у значнай ступені палепшылася якасць лячэння ў аддзяленні інтэнсіўнай тэрапіі, змяніліся паказанні і тэхніка аператыўнага лячэння, а таксама сталі прымяняцца больш эфектыўныя антыбіётыкі, знізіла лятальнасць у параўнанні з 1974 г. аднак гэтыя прагнастычныя крытэры Рэнсон ранейшаму выкарыстоўваюцца для вызначэння цяжару вострага панкрэатыту. крытэрыі Рэнсон, якія паказваюць на цяжар вострага панкрэатыту на момант пачатку захворвання ўзрост старэйшыя за 55 гадоў колькасць лейкацытаў у перыферычнай крыві больш за 16 000 / мм3содержание глюкозы больш за 2000 мг / л канцэнтрацыя ЛДГ больш за 350 адз / дл канцэнтрацыя act больш за 250 адз / дл праз 48 ч пасля пачатку захворвання зніжэнне гематокритного ліку больш чым на 10% канцэнтрацыя азоту мачавіны крыві больш за 80 мг / л ўтрыманне Са 2+ менш за 80 мг / л Ро2 менш за 60 мм рт. арт. дэфіцыт падстаў больш за 6 мэкв / л секвестрация вадкасці больш за 6 л лятальнасць менш за 3 крытэрыяў -10% 3-4 крытэра - 15% 5-6 крытэрыяў - 40% больш за 7 крытэрыяў - 100% шкала apache ii ўзрост: балы налічваюцца па нарастаючым ад 45 да 75 гадоў (максімальны лік балаў 6) вострыя фізіялагічныя парушэнні (максімальны лік балаў 50) жыццёва важныя функцыі газы артэрыяльнай крыві водна-электролітного баланс шкала комы Глазга хранічныя захворванні (па 2 балы на кожнае) цыроз печані цяжкія хранічныя абструктыўная захворвання лёгкіх нырачная недастатковасць ( на гемадыялізе) застойная (правожелудочковая) сардэчная недастатковасць або стэнакардыя спакою парушэнні імуннай сістэмы - пры хіміятэрапіі, прамянёвай тэрапіі, а таксама ў пацыентаў з СНІДам шкала apache ii (acute physiology and chronic health evaluation - дыягнастычныя крытэры вострых і хранічных фізіялагічных парушэнняў). пры гэтым пацыентам налічваюцца балы з улікам іх узросту, наяўнасці функцыянальных парушэнняў і недастатковасці функцый розных органаў. колькасць балаў больш за 10 звязана з павелічэннем тэрмінаў акрыяння і павышэннем лятальнасці ў пацыентаў з вострым панкрэатытам. панкрэанекрозам. прыкметы панкрэанекрозам, па дадзеных дынамічнага камп'ютэрнага сканавання, у пацыентаў, у якіх больш за 3 крытэрыяў Рэнсон або колькасць балаў па шкале apache ii больш 10 аказваюцца ў 30% выпадкаў. 8. назавіце некалькі аб'ектыўных і рэнтгеналагічных прыкмет, якія можна выявіць у пацыента з вострым панкрэатытам. 1. сімптом Грэючы Тэрнера - гемарагічнай прамочванне тканін забрюшинной абалоніны прыводзіць да ўзнікнення падскурных гематом па флангах жывата праз 3-5 дзён пасля развіцця вострага гемарагічнага або некратычнага панкреатита.2. сімптом кулл - ўзнікненне падскурных гематом ў галіне пупка пры вострым гемарагічным або некратычных панкреатите.3. парэз папярочнай абадковай кішкі - на аглядных рэнтгенаграмах жывата аказваецца перерастянутая папярочная абадковай кішка, якая размешчана над запаленчым працэсам у падстраўнікавай железе.4. парэз тонкай кішкі - на аглядных рэнтгенаграмах жывата аказваюцца перерастянуты запоўненыя газам завесы тонкай кішкі. 9. пералічыце асноўныя мерапрыемствы, якія неабходна выканаць пры лячэнні пацыента з вострым панкрэатытам. 1. шпіталізаваць пацыента ў стацыянар пры першасным развіцця вострага панкрэатыту. пацыентаў з лёгкімі рэцыдывавальны прыступамі захворвання можна лячыць у амбулаторных условиях.2. пацыентаў у цяжкім стане шпіталізаваць у аддзяленне інтэнсіўнай терапии.3. выканаць ультрагукавое сканіраванне для выключэння желчнокамен най болезни.4. калі ў пацыентаў ёсць больш за 3 крытэрыяў Рэнсон або больш за 10 балаў па шкале apache ii, неабходна выканаць дынамічнае камп'ютэрнае сканаванне для выяўлення наяўнасці і ступені распаўсюджвання некрозу падстраўнікавай желези.5. лабараторныя даследаванні ўключаюць агульнаклінічныя аналіз крыві, вызначэнне канцэнтрацый азоту мачавіны крыві, креатініна, кальцыя, лактатдегидроге-называюцца, АсАТ, білірубіну, глюкозы, газаў артэрыяльнай крыві (усё гэта ставіцца да прагнастычнай крытэрам Рэнсон) .6. пры неабходнасці варта прызначыць наркатычныя анальгетыкі (пры гэтым трэба не прызначаць морфій, які выклікае скарачэнне сфінктара Одди, а мэпэрыдын). 10. меры пры вострым панкрэатыце можна выконваць не заўсёды? 1. назогастральный зонд варта выкарыстоўваць толькі ў цяжкіх случаях.2. прымяненне антыбіётыкаў з прафілактычнай мэтай немэтазгодна. з лячэбнай мэтай антыбіётыкі варта прызначаць толькі тады, калі мае месца далучэння інфекцыі і выяўленыя возбудитель.3. выяўлены тэрапеўтычны эфект аналагаў соматостатина выклікае вялікія сумневы. 11. у якіх выпадках пацыента з вострым панкрэатытам неабходна паказваць хі-Рург? пры выяўленні жоўцевакаменнай хваробы, пры развіцці цяжкага панкрэанекрозам, калі ёсць прыкметы далучэння інфекцыі або калі стан пацыента настолькі цяжкі, што яго неабходна накіроўваць у аддзяленне інтэнсіўнай тэрапіі. 12. ўскладненні вострага панкрэатыту вы ведаеце? • інфекцыйна-гнойныя ўскладненні. • адукацыю ілжывых кіст. • панкреатогенный асцыт і панкреатогенный гидроторакс. • эндакрынныя парушэнні (развіццё цукровага дыябету). • экзакрынныя парушэнні (развіццё стеатореи і сіндрому мальабсорбцыі). 13. можна выказаць здагадку, у якіх пацыентаў з вострым панкрэатытам разаўюцца інфекцыйна-гнойныя ўскладненні? пры адсутнасці панкрэанекрозам інфекцыйна-гнойныя ўскладненні развіваюцца рэдка. чым больш цяжкі панкрэанекрозам, тым больш верагоднасць развіцця інфекцыйны-гнойных ускладненняў (да 80%). 14. як можна дыягнаставаць далучэння інфекцыі пры вострым панкрэатыце? пункцыя і аспірацыя тканін пад кантролем камп'ютэрнага сканавання з наступным мікраскапічным даследаваннем прэпарата пасля афарбоўвання па граму і бактэрыяльны пасеў тканін (у тым ліку вызначэнне адчувальнасці узбуджальнікаў да антыбіётыкаў) дазваляюць дыягнаставаць далучэння інфекцыі. 15. якія існуюць віды інфекцыйна-гнойных ускладненняў вострага панкрэатыту? вылучаюць тры тыпу інфекцыйна-гнойных ускладненняў вострага панкрэатыту з розным лячэннем і розным прогнозом.1. нагноившиеся ілжывыя кісты падстраўнікавай залозы. лячэнне - вонкавае дрэнажаванне кісты, якое можна выконваць падчас лапаратаміі (адкрытае дрэнажаванне) або з выкарыстаннем чрескожной тэхнікі (закрытае дрэнажаванне) .2. абсцэсы падстраўнікавай залозы (дакладнае абумоўлена ?? паражніна ў тканіны залозы). лячэнне - знешняе (адкрытае або закрытае) дрэнажаванне абсцесса.3. інфікаваны панкрэанекрозам. лячэнне - толькі адкрытая аперацыя, з выдаленнем некратычных тканін падстраўнікавай залозы. брушная паражніну пры гэтым ці застаецца адкрытай, або выконваюцца паўторныя лапаратаміі праз пэўныя прамежкі часу (так званыя релапаротомии second look) для выдалення дадаткова утвараюцца некратычных тканін падстраўнікавай залозы. нельга ложа падстраўнікавай залозы падвесці трубкі вялікага дыяметра з пастаянным правядзеннем лаважа брушной поласці вялікай колькасцю антысептыкаў. у цяперашні час у такіх сітуацыях татальную панкреатэктомия ўжо не вырабляюць, паколькі працягласць лячэння і смяротнасць пасля такіх аперацый занадта высокія. 16. якія паказанні да аператыўнага лячэння пры цяжкім вострым панкрэатыце з развіццём панкрэанекрозам? развіццё інфекцыйна-гнойных ускладненняў. адсутнасць эфекту ад кансерватыўнай інтэнсіўнай тэрапіі, нягледзячы на ??ўсе прыкладзеныя намаганні (гл. алгарытм) .17. какой прагноз пры выкарыстанні актыўнай хірургічнай тактыкі пры развіцці панкрэанекрозам і далучэння інфекцыйна-гнойных ускладненняў? лятальнасць пры гэтым зніжаецца з больш чым 80% да менш за 25%. 18. якія асноўныя шляху страты вадкасці пры цяжкім вострым панкрэатыце? востра ўзнікаюць навалы вадкасці лакалізуюцца ў галіне падстраўнікавай залозы, узнікаюць на ранніх стадыях захворвання, не маюць выразна акрэсленых сценак і звычайна праходзяць самастойна. ілжывыя кісты падстраўнікавай залозы ўяўляюць сабой навалы панкрэатычнага соку з шчыльнымі Фіброзная сценкамі. ілжывыя кісты падстраўнікавай залозы звычайна ўзнікаюць на позніх стадыях захворвання (у сярэднім праз 4-6 тыдні). абсцэсы падстраўнікавай залозы ўяўляюць сабой выразна аддзеленыя запоўненыя гноем паражніны ў тканіны падстраўнікавай залозы, звычайна не ўтрымліваюць панкрэатычнага соку і некратычных тканін. некроз падстраўнікавай залозы (панкрэанекрозам) уяўляе сабой нежыцьцяздольных тканін падстраўнікавай залозы, якое ўзнікае ў выніку аутоперевари ня тканіны залозы стрававальнымі ферментамі. 19. як часта пры вострым панкрэатыце фармуюцца ілжывыя кісты падстраўнікавай залозы? вострыя навалы вадкасці пры вострым панкрэатыце сустракаюцца даволі часта і, як правіла, праходзяць самастойна. толькі 1-2% пацыентаў з вострым панкрэатытам фармуюцца ілжывыя кісты падстраўнікавай залозы, якія, як правіла, узнікаюць пасля 6 тыдняў ад пачатку захворвання. 20. альбо клінічнымі сімптомамі выяўляюцца ілжывыя кісты падстраўнікавай залозы? хранічнымі болямі ў жываце і стала падвышанай канцэнтрацыяй амілаза сыроваткі крыві. 21. якім чынам можна паставіць дыягназ ілжывай кісты падстраўнікавай залозы? з дапамогай кампутарнай тамаграфіі. 22. якія паказанні да аператыўнага лячэння ілжывых кіст падстраўнікавай залозы?