Сучасныя падыходы да тэрапіі безуважлівага склерозу

23-24 студзеня ў канферэнц-зале сталічнага Украінскага дома пад эгідай прадстаўніцтва «медыя АГ» кампаніі «Сероно" (Швейцарыя) у Украіне адбылася Міжнародная навукова-практычная канферэнцыя "Шляхі павышэння эфектыўнасці лячэння рассеянага склерозу", якая сабрала ў якасці дакладчыкаў вядучых айчынных і еўрапейскіх навукоўцаў - спецыялістаў у галіне безуважлівага склерозу (РС), а ў якасці ўдзельнікаў - больш за 60 неўрапатолагаў-клініцыстаў, найбольш актыўна займаюцца гэтай вострай медыка-сацыяльнай праблемай у розных рэгіёнах Украіны. Вітаючы ўдзельнікаў форуму кіраўнік аддзела спецыялізаванай медыцынскай дапамогі Міністэрства аховы здароўя Украіна Уладзімір долата падкрэсліў, што вывучэнне РС пачалося каля паўтары стагоддзі таму, аднак навукоўцы ўсяго свету так і не змаглі знайсці сродак, якое б цалкам вылечваў гэты цяжкі, грозная і таямнічае захворванне. у апошнія гады адзначаецца павелічэнне захворвання РС як у свеце (сёння налічваецца больш 2500000 пацыентаў), так і ва Ўкраіне (на дыспансерным уліку знаходзіцца каля 12400 хворых). Прымаючы пад увагу разнастайнасць клінічнай карціны захворвання, улічваючы значнае колькасць выпадкаў, калі або немагчыма канчаткова верыфікаваць дыягназ, ці хвароба яшчэ не праявіла сябе ў поўным аб'ёме, можна меркаваць, што такіх пацыентаў у нашай краіне значна больш (паводле ацэнак спецыялістаў, каля 50 тыс. чалавек). Акрамя таго, у апошні час назіраецца «амаладжэнне» РС, што цягне за сабой рост інвалідызацыі і смяротнасці сярод асоб працаздольнага ўзросту, дадатковыя цяжкасці абумоўлены высокай коштам дыягностыкі і тэрапіі захворванні (па прыблізных падліках, кошт лячэння аднаго хворага РС абыходзіцца ў 150 тыс. Грн. у год). Сярод асноўных задач аховы здароўя В. долата адзначыў такія, як адпрацоўка дакладных стандартаў дыягностыкі РС ў мэтах як мага больш ранняга выяўлення захворвання, строгі дыспансерны ўлік пацыентаў, ўкараненне ў клінічную практыку сучасных эфектыўных метадаў лячэння і медыкаментознае забеспячэнне пацыентаў. Праблема РС з'яўляецца не толькі медыцынскай, але і сацыяльнай: яе эфектыўнае рашэнне немагчыма без удзелу дзяржавы, у сувязі з чым сёння ўяўляецца актуальным пытанне аб стварэнні нацыянальнай праграмы па лячэнні РС, падкрэсліў прадстаўнік Міністэрства аховы здароўя. З дакладамі, прысвечанымі актуальных праблемах РС, выступілі Сцяпан Винничук, прафесар, загадчык кафедры нервовых хвароб Нацыянальнага медыцынскага універсітэта ім. А. А. Багамольца, кіраўнік Украінскага цэнтра безуважлівага склерозу, заслужаны дзеяч навукі і тэхнікі Украіны, Ігар Завалишин, загадчык аддзела дэміалінізаваныя захворванняў Інстытута неўралогіі РАМН (Масква, Расія), Наталля Валошына, прафесар, загадчыца аддзела нейроинфекций Інстытута неўралогіі, псіхіятрыі і наркалогіі АМН Украіна (Харкаў), Ірына Грыгарава, прафесар, загадчыца кафедры нервовых хвароб Харкаўскага дзяржаўнага медыцынскага универститета, д-р Бернд Кизайер, супрацоўнік кафедры неўралогіі Універсітэта ім. Генрыха Гейне (Дзюсельдорф, Германія), д-р Эвальдас Бразайтис, медыцынскі менеджэр рэгіёну Цетральной і Усходняй Еўропы кампаніі «Сероно" (Швейцарыя), Аляксей Бойка, прафесар кафедры неўралогіі і нейрахірургіі Дзяржаўнага медыцынскага универститета (Масква, Расія), д-р Адрыяна Фификова, менеджэр па неўралогіі рэгіёну Цетральной і Усходняй Еўропы кампаніі «Сероно" (Швейцарыя), д-р Астап КУПНОВИЦКЕ, кіраўнік прадстаўніцтва кампаніі «Медыя АГ» ?? ва Украіне. ПРАБЛЕМА РС: STATUS PRAESENS OBJECTIVUSС сярэдзіны XIX ст., Калі Ж.-М. Шарко (1825-1893) упершыню апісаў клінічныя (класічная трыяда сімптомаў - ністагм, интенционный тремор, скандавалі мова) і патоморфологические (досыць дакладная гістологіческая характарыстыка Мімі бляшак) праявы РС і вылучыў яго ў асобную назалагічных адзінку - чалавецтва спрабуе зразумець гэта захворванне, « складанасць »якога ўжо стала штампам, і вынайсці метад барацьбы з ім. У канцы ХХ ст. вывучэнне РС адзначылася паспяховымі вынікамі: дзякуючы выкарыстанню сучасных навукова-практычных падыходаў, ўкараненне метадаў нейровизуализации (перш за ўсё магнітна-рэзананснай тамаграфіі - МРТ), прымяненню новых лекавых сродкаў (ЛС) атрымалася часткова пераадолець раней існаваў скепсіс і песімізм адносна магчымасці эфектыўнай курацыі хворых РС. Як адзначыў прафесар С. М. Винничук у сваім праграмным дакладзе «Лячэнне РС: сучасныя дасягненні і рэальнасць», падрабязна вывучаны ў сваіх клінічных праявах і змяняецца плыні, сёння РС застаецца адным з таямнічых захворванняў, вакол якога за паўтары сотні гадоў назапасілася мноства нявырашаных пытанняў : ўсталяваная ?? этыялогія, складаная сукупнасць да канца незразумелым патогенетіческіх механізмаў, абмежаваныя магчымасці паспяховай тэрапіі. Дакладчыкі на міжнароднай канферэнцыі, прысвечанай праблемам РС (злева направа): Е. Бразайтис, С. Винничук, І. Грыгарава, І. Завалишин, А. Бойка, А. КУПНОВИЦКЕ, Н. Валошына Нягледзячы на ??намаганні даследчыкаў, сёння этыялогія РС канчаткова не высветленая і каузальной этиотропной тэрапіі РС пакуль не існуе. На працягу апошніх гадоў усё больш прыхільнікаў знаходзіць мультифакториальная тэорыя этыялогіі РС, згодна з якім у развіцці захворвання гуляюць роўную ролю як эндагенныя (генетычная схільнасць), так і экзагенныя (персистирующая вірусная інфекцыя, некаторыя фактары навакольнага асяроддзя) фактары. Лічыцца, што першасны сістэмны штуршок развіццю РС дае вірусны агент, які, трапляючы ў перыферычную кроў, актывуе аутореактивные Т-лімфацыты-хелперы двух асноўных субпапуляцый, якія валодаюць CD-4 і CD-8 рэцэптарамі (варта падкрэсліць, што ўказаны инициальным этап актывацыі адбываецца на перыферыі). Актываваныя Т-хелперы CD-4 памылкова распазнаюць аутоантигены ЦНС (малекулы міэліну) і развіваецца паталагічны імунны адказ, пры гэтым адбываецца экспрэсія інтэрлейкіны-2 і адгезивных малекул, інтэнсіўна вырабляюцца цітокіны (у першую чаргу інтэрферон-g - Инт-g). Каскад названых пераўтварэнняў абумоўлівае пашкоджанне гематоэнцефаліческій бар'ера (ГЭБ), праз які актываваныя Т-клеткі пачынаюць бесперашкодна пранікаць у мозг і инфильтрировать периваскулярное прастору, правакуюць адгезію малекул да эндотелиальных клетак сасудаў ЦНС. Трапляючы ў ЦНС Т-хелперы дадаткова актывуюцца мясцовымі аутоантигенами, што правакуе развіццё расьсеяных периваскулярных ачагоў запалення галаўнога і / або спіннога мозгу, глядзельных нерваў. Акрамя таго, на гэтай стадыі актываваныя Т-клеткі стымулююць выкід провоспалительных цітокіны - інтэрлейкіны-1, лимфотоксинов, Инт-g, фактару некрозу пухліны-a (TNF-a), якія, у сваю чаргу, стымулююць У-лімфацыты, і адбываецца індукцыя усяго гумаральнага звяна паталагічнага імуннага адказу - актывацыя сістэмы камлементу, узмацненне выпрацоўкі аутоантител і адукацыі імунных комплексаў. У выніку паглыбляецца парушэнне пранікальнасці ГЭБ, дадаткова актывуюцца глиальные і лімфоідные клеткі, астроциты і макрофагов, адбываецца вызваленне протеиназ, свабодных кіслародных радыкалаў і аксіду азоту (NO). Гэта кульминантная этап каскаду запаленчых рэакцый у мазгавой тканіны: у выніку ўзаемадзеяння NO і аксідантаў ў міжклеткавым прасторы адбываецца залішняе назапашванне глутамата, які з'яўляецца екзайтотоксином (ад англ. Excite - ўзбуджаць). Такім чынам, NO з'яўляецца «пасярэднікам» паміж цытакінамі і нэўрамэдыятары - імуннай і нервовай сістэмамі. Развязкай лакальнага аутоіммунного адказу і мясцовага сасудзістай-запаленчага працэсу з'яўляецца очаговая дэструкцыя бялкоў міэліну з пашкоджаннем мембран олигодендроцитов, што і абумоўлівае демиелинизации, аксональную дэгенерацыі і далейшае адукацыю Мімі бляшак. Такім чынам, пры развіцці РС міэлін з'яўляецца мішэнню «дэзарыентаваць» імуннай сістэмы, а ў цэнтры сасудзістай-запаленчай рэакцыі знаходзяцца два узаемазвязаных патобиохимических працэсу - оксидантный стрэс і глутаматных нейротоксичность. Асноўныя прынцыпы патогенетіческіх ТЕРАПИИПрофессор А. Н. Бойка азнаёміў удзельнікаў канферэнцыі з расійскім вопытам індывідуальнага падбору патагенетычным лячэння РС. Ён адзначыў, што ў апошнія гады пры вывучэнні ўзаемасувязі паміж аутоіммунных-запаленчым і нейродегенеративных кампанентамі паталагічнага працэсу пры РС асаблівую ўвагу надаюць апошнім, які ляжыць у аснове прагрэсавальнай незваротнай інвалідызацыі. Менавіта інваліднасць з'яўляецца актуальнай клінічнай праблемай для неўролагаў усяго свету. Лячэнне РС павінна быць накіравана на зніжэнне вастрыні дэміалінізаваныя працэсу, эфектыўнае прадухіленне рэцыдываў, павелічэнне працягласці рэмісіі, запаволенне тэмпаў інвалідызацыі, гэта значыць на павышэнне функцыянальнай актыўнасці і паляпшэнне якасці жыцця пацыентаў. Лячыць хворых РС варта доўга, практычна на працягу ўсяго жыцця. Як сведчаць вынікі эпідэміялагічных даследаванняў (Винничук С.М., Мяловицкая А. А., 2001), толькі 15-17% усіх хворых РС штогод праходзяць лячэнне ў неўралагічных аддзяленнях. Мабыць, гэта адна з асноўных прычын таго, што большасць (70,7%) пацыентаў з'яўляюцца інвалідамі I-II груп, з іх у 25,4% адзначаюцца цяжкія наступствы захворвання (выяўлены неўралагічны дэфіцыт, пашкоджаны зрок), якія абумаўляюць залежнасць ад старонняй дапамогі ў паўсядзённым жыцці (толькі 14,9% абследаваных захоўваюць працаздольнасць). У рамках існуючай канцэпцыі патагенезу РС найбольш абгрунтаванай з'яўляецца іммунотерапія, накіраваная на папярэджанне дэструкцыі мазгавой тканіны актываванымі иммунокомпетентными клеткамі і нейротоксическими рэчывамі, з выкарыстаннем: прэпаратаў і метадаў иммуносупрессии, якія мэтазгодна прызначаць у перыяд абвастрэння захворвання або пры прагрэсавальнай плыні (глюкакартыкоідныя пульс-тэрапія, цытастатыкаў , плазмаферэз), аднак частата рэцыдываў і тэмпы развіцця захворвання пры іх ужыванні не змяняюцца; прэпаратаў імунамадулюючыя дзеянні, якія павялічваюць працягласць рэмісій і запавольваюць тэмпы прагрэсавання РС. У іх лік уваходзяць ЛС цитокиновой прыроды - інтэрферон b-1а і інтэрферон? b-1b, а таксама ЛС з антигенспецифической імуннай актыўнасцю - глатирамера ацэтат. Названыя прэпараты ставяцца да групы лекавых першага шэрагу для лячэння РС. Бэта-інтерферонотерапіі - НОВАЯ эра У ЛЯЧЭННІ РСПО думку прафесара І. А. Завалишина, які выступіў на канферэнцыі з дакладам "Механізмы гетэрагеннага развіцця РС», найбольш значным дасягненнем завяршыўся ў 2001 г. "Дзесяцігоддзі мозгу» (ініцыяванага ў ЗША і актыўна падтрыманага сусветнай навукова -медицинское грамадскасцю) вынікі даследаванняў, накіраваных на распрацоўку і ўкараненне ў клінічную практыку новых эфектыўных метадаў тэрапіі РС, дзякуючы якім захворванне з невылечнага ператварылася ў курабельных, што ў медыцыне здараецца вельмі рэдка. Інтэрфероны ўяўляюць сабой видоспецифичные эндагенныя глікапратэіны, якія адносяцца да групы універсальных медыятараў міжклеткавай ўзаемадзеяння - цітокіны. Адрозніваюць a-, b- і g-інтэрфероны. Прэпараты a- і b-інтерферонов аказваюць супрацьвіруснае, супрацьзапаленчае і імунамадулюючыя эфект, g-інтэрферон з'яўляецца цітокіны, стымулюючым імунныя (у тым ліку иммунопатологические) антигенспецифической рэакцыі. Першай малекулай інтэрферону, якая прадэманстравала эфектыўнасць гэтай групы прэпаратаў у лячэнні РС, быў прэпарат інтэрферону b-1b (Интb-1b) Бетасерон кампаніі «шэрынг АГ». Малекулай другога пакалення стаў інтэрферон b-1а (Интb-1а) Авонекс кампаніі «Биоген», які прадэманстраваў выяўленую клінічную эфектыўнасць пры больш высокім у параўнанні з Интb-1b профілі бяспекі. Прэпаратам трэцяга пакалення з'яўляецца РЕБИФ кампаніі «Сероно». РЕБИФ на сусветны АРЕНЕКак паведаміла прысутным менеджэр па неўралогіі кампаніі «Сероно» А. Фификова, спачатку малекула інтэрферону b-1а была распрацавана кампаніяй «Сероно», прэпарат меркавалася выкарыстоўваць для лячэння іншых захворванняў. Кампанія «Биоген» набыла ў «Сероно» права на выкарыстанне прэпарата для лячэння РС, дала яму іншае камерцыйная назва і сёння выплачвае кампаніі «Сероно» адлічэнні з кожнай рэалізаванай ўпакоўкі Авонекса. Між тым "Сероно» працягнула пошукі ў галіне клінічнага прымянення b-інтерферонов для лячэння РС, і ў выніку быў распрацаваны прэпарат РЕБИФ. дзякуючы рэкамбінантныя тэхналогіі вытворчасці і ідэнтычнасці малекулы чалавечым інтэрферону РЕБИФ праяўляе максімальны тэрапеўтычны эфект пры нізкай частаце ўзнікнення пабочных рэакцый. Акрамя таго, дзякуючы гликолизированного структуры малекулы дасягаюцца высокія паказчыкі біяхімічнай стабільнасці, што дазваляе выпускаць прэпарат у гатовых шпрыцах, якія змяшчаюць стандартны раствор. Для Интb-1а наогул і для РЕБИФ асабліва характэрна, што частата ўзнікнення тыповых для інтерферонов пабочных рэакцый (лакальныя рэакцыі, грыпападобных сімптомы, міалгія, артралгія) зніжаецца з цягам часу іх выкарыстання. Паміж двума малекуламі - Интb-1а і Интb-1b існуе значная розніца. Интb-1b сінтэзуецца клеткай E. coli і па амінакіслотны структуры крыху адрозніваецца ад чалавечага гликопептидами, у адрозненне ад яго Интb-1а сінтэзуецца па рэкамбінантныя тэхналогіі з клетак млекакормячых і практычна ідэнтычны чалавечаму інтэрферону. Гэтымі асаблівасцямі абумоўлены адрозненні паміж двума разнавіднасцямі b-інтэрферону па двух асноватворным крытэрам: Біялагічная актыўнасць прэпаратаў: Интb-1а ў 14 разоў больш актыўна, чым Интb-1b, то ёсць 1 мкг Интb-1а (РЕБИФ) эквівалентны 14 мкг Интb-1b. Профіль бяспекі - Интb-1а значна радзей выклікае пабочныя эфекты. РЕБИФ ( «Сероно», Швейцарыя) з'яўляецца 4-м па ліку і на сённяшні дзень самым сучасным прэпаратам b-інтэрферону, прадстаўленым на сусветным рынку. На працягу апошніх 2-4 гадоў прэпарат быў зарэгістраваны больш чым у 70 краінах і ў пачатку 2002 стаў лідэрам рынку па колькасці ўжываюць яго пацыентаў з РС. Рэгіянальны медыцынскі менеджэр кампаніі «Сероно" д-р? Е. Бразайтис падкрэсліў, што РЕБИФ - першы і пакуль адзіны прэпарат, дапушчаны на рынак ЗША (сакавік 2002) са зменай Orphan Drug Status (ODS) * прэпарата-папярэдніка, паколькі РЕБИФ перасягнуў яго па ступені эфектыўнасці. за ўсю гісторыю FDA зафіксавана 5 выпадкаў пераадолення ODS, і толькі ў адным з іх у сувязі з больш высокай эфектыўнасцю. Пасля таго як вынікі міжнароднага многоцентрового даследаванні EVIDENCE (EVIDENCE Study Group. Neurology 2002; 59: 1496-1506 ) пацвердзілі перавага РЕБИФ над Авонексом па тэрапеўтычнай эфектыўнасці пры РС (у свой час Бетасерон таксама меў ODS, але саступіў сваё месца Авонекса ў сувязі з больш высокай бяспекай апошняга). Нягледзячы на ??тое, што РЕБИФ пазіцыянуецца на рынку параўнальна нядаўна, да цяперашняга часу праведзена некалькі міжнародных многоцентрового рандомізірованный плацебо-кантраляваных даследаванняў (дадзеныя класа 1) па клінічнага ўжывання прэпарата, вынікі якіх дазволілі адказаць на некаторыя прынцыповыя пытанні лячэння РС. Даследаванне PRISMS (PRISMS Study Group. Lancet 1998; 352: 1491-1497) праводзілася на працягу 4 гадоў у 22 медыцынскіх цэнтрах 9 краін з удзелам 560 хворых з РЗРС, стан якіх было ацэнена па пашыранай шкале ступені інваліднасці (РШСИ) не менш як у 5 балаў. Вынікі даследавання сведчаць, пры увядзенні падскурна (п / к) Интb-1а (РЕБИФ) у дозе 22 мкг і 44 мкг 3 разы на тыдзень вядзе да значнага зніжэння тэмпаў прагрэсавання захворвання і выяўленага памяншэння МР-тамаграфічнае прыкмет паразы ЦНС у параўнанні з ужываннем плацебо (табліца). Акрамя таго, дадзенае даследаванне статыстычна дакладна пацвердзіла два важных здагадкі: Табліца Эфектыўнасць Интb-1а РЕБИФ-44 (44 мкг 3 р / нед) і Интb-1а параўнання (30 мкг 1 р / нед) у параўнанні з плацебо пры тэрапіі хворых з РЗРС працягу 2 гадоў (EVIDENCE 2002; PRISMS, 1998 г.) Наяўнасць прамога карэляцыйнай залежнасці паміж велічынёй дозы і характарам адказу: пры увядзенні разавай дозы Интb-1а 44 мкг (132 мкг / тыдзень) назіраецца большы тэрапеўтычны эфект, чым пры увядзенні дозы 22 мкг ( 66 мкг / тыдзень), у тым ліку тэмпы інвалідызацыі па РШСИ на 1 бал запавольваюцца на 32%; Пры роўных іншых умовах, чым раней пачата лячэнне Интb-1а, тым яно больш эфектыўна.