Стандарты лячэння НАЖБП

Прафесар Ивашкин В. Т.: - Цяпер я папрашу прафесара Алену Мікалаеўну Шырокава расказаць нам пра стандарты лячэння неалкогольным тлушчавай хваробы печані. Прафесар Шырокава Е. М.: - Хацелася б сказаць некалькі слоў, як узнікла гэтая праблема. Трэба сказаць, што 22 студзеня гэтага года ў нашай клініцы прайшла нарада гастраэнтэролагаў, якое ўзначальваў галоўны гастраэнтэролаг МОЗ акадэмік Уладзімір Трафімавіч Ивашкин. Мы сабраліся для таго, каб па даручэнні МЗ абмеркаваць стандарты лячэння ... (00:35) Застаўка: Стандарты лячэння неалкогольным тлушчавай хваробы печані. Прафесар Шырокава Е. М.: - ... Розных гастраэнтэралагічных захворванняў і, у прыватнасці, стандарты лячэння неалкогольным тлушчавай хваробы печані. Гэтыя стандарты былі накіраваныя ў Міністэрстве аховы здароўя, і хутка ўсё рэгіёны атрымаюць іх на месцах і будуць мець магчымасць праводзіць лячэнне ў адпаведнасці з прынятымі стандартамі. Што тычыцца неалкогольным тлушчавай хваробы печані, то яна ўвайшла ў стандарт спецыялізаванай дапамогі пры іншых захворваннях печані. Больш падрабязна - гэта наступныя назалагічных адзінкі: тлушчавая дэгенерацыя печані, ня была класіфікавана ў іншых рубрыках; іншыя удакладненыя хваробы печані хвароба печані неўдакладненыя. І мы сёння сканцэнтруемся менавіта на тлушчавы дэгенерацыі печані, гэта значыць на тлушчавай дыстрафіі печані - гэта стадыя стеатоза, і неалкогольным стеатогепатита (НАСГ). Трэба сказаць, што цыроз печані вынесены ў асобны стандарт. І аказання дапамогі хворым з цырозам печані прадугледжана спецыяльным стандартам. Не буду спыняцца на лічбах, якія згадвала ў сваім паведамленні Аксана Міхайлаўна Драпкина. Трэба сказаць, што даследаванні DIREG дало нам доказную базу, каб з упэўненасцю казаць пра тое, што праблема неалкогольным тлушчавай хваробы печані - гэта без перабольшання праблема №1 у нашай краіне. Трэба сказаць, што 27% усіх пацыентаў, якія звярнуліся да лекараў агульнай практыкі, мелі дадзенае захворванне. Пераважная большасць - 80% знаходзіліся на стадыі стеатоза. У той жа час практычна 17% пакутавалі неалкогольным стеатогепатита. І амаль 3% хворых выявілі прыкметы цырозу печані. У хворых, якія былі старэйшыя за 48 гадоў, практычна больш чым у 1/3 з іх выявілі прыкметы неалкогольным тлушчавай хваробы печані. Адзначана выразная асацыяцыя неалкогольным тлушчавай хваробы з праявай метабалічнага сіндрому. Больш за палову пацыентаў пакутавалі цукровым дыябетам II тыпу, артэрыяльнай гіпертэнзіяй, атлусценнем, і ў 66% хворых быў адзначаны метабалічны сіндром. Трэба сказаць, што краевугольным каменем, які аб'ядноўвае паняццем для ўсіх складнікаў кампанентаў метабалічнага сіндрому, безумоўна, з'яўляецца инсулинорезистентность. Можна сказаць, што атлусценне выступае агульным назоўнікам для сардэчна-сасудзiстых захворванняў, для цукровага дыябету, для неалкогольным тлушчавай хваробы печані. Безумоўна, мае месца генетычная схільнасць. Важныя фактары, пра якія ўжо казаў Уладзімір Трафімавіч: гіпадынамія, атлусценне, залішняе спажыванне тлушчаў - прыводзяць да падвышанага вызваленню вольных тоўстых кіслот і да фарміравання инсулинорезистентности. Артэрыяльная гіпертэнзія таксама ўносіць свой уклад у дысліпідэміі і ў адклады ліпопротеідов нізкай шчыльнасці ў інтым пасудзіны. Трэба сказаць, што гіпадынамія цягне паніжаны метабалізм і, у прыватнасці, паніжаны катабалізм трыгліцерыдаў. То бок, гэта таксама найважнейшы кампанент фарміравання дысліпідэміі. У хворых на цукровы дыябет у большасці выпадкаў аказваецца дысліпідэміі, перавага ліпопротеідов нізкай шчыльнасці. Трэба сказаць, што печань цяпер лічыцца галоўным органам, органам-мішэнню, які дзівіцца ў хворых з метабалічным сіндромам. Адбываецца назапашванне ліпідаў ўнутры гепатацытаў. Развіваецца тлушчавая дыстрафія, далей - стадыя неалкогольным стеатогепатита з магчымай трансфармацыяй у цыроз печані, з развіццём пячоначнай недастатковасці, у прыватнасці, можа ўзнікнуць гепатоцеллюлярную карцынома. Ужо гаварылася пра тое, што неалкогольным тлушчавая хвароба печані выступае фактарам рызыкі развіцця сардэчна-сасудзiстых захворванняў, цукровага дыябету, артэрыяльнай гіпертаніі і метабалічнага сіндрому ў хворых з атлусценнем. Важна падкрэсліць, што неалкогольным тлушчавая хвароба печані з'яўляецца патэнцыйна зварачальным станам. Гэта значыць, мы можам уплываць на звёны патагенезу гэтага захворвання, мы можам дамагчыся стабілізацыі стану. Трэба сказаць, што ў цяперашні час прынята тэорыя двух ступеняў (або двух удараў) патагенетычным развіцця дадзенай хваробы. З аднаго боку, гэта, безумоўна, стеатоз - гэта залішняе паступленне вольных тоўстых кіслот. Залішняе паступленне як з ежай, так і ў выніку ліполізу з тлушчавай тканіны - гэта назапашванне тлушчу ўнутры печані, стеатоз. Другі складнік - гэта акісляльных (оксидативный) стрэс, або як прынята казаць у апошні час, липотоксичность, липотоксический стрэс. Гэта раз'яднанне акіслення і фасфаралявання пад дзеяннем вольных тоўстых кіслот. Гэта знясіленне запасаў АТФ. Гэта парушэнне функцый мітахондрый. Гэта ўздзеянне свабодных радыкалаў. Гэты ўплыў провоспалительных цітокіны. Мы ўжо казалі пра тое, што гэта працэс запалення развіцця тлушчавай печані і непазбежнае развіццё стеатогепатита і развіццё цырозу печані. Цікава, што ў агульнай папуляцыі стеатоз можа выяўляцца ў 10-24% пацыентаў, у той час як стеатогепатит выяўляецца толькі ў 2-3%. А ў асоб з атлусценнем сітуацыя зусім іншая. У 91% пацыентаў мае месца стеатоз, больш 1/3 людзей з атлусценнем ўжо маюць неалкогольным стеатогепатита, калі індэкс масы цела перавышае лічбу 35 кг / м2. Я ўжо сказала пра тое, што ў аснове гэтага працэсу ляжыць инсулинорезистентность. Пад гэтым тэрмінам мы разумеем рэакцыю арганізма, якая заключаецца ў падтрыманні ўзроўню інсуліну вышэй яго нармальных значэнняў для забеспячэння нормогликемии. Неабходнасць такой компенсаторной гиперинсулинемии ўзнікае пры парушэнні працэсу засваення глюкозы тканінамі. Инсулинорезистентность можа быць як прычынай, так і следствам неалкогольным тлушчавай хваробы печані. Инсулинорезистентность выступае першапрычынай неалкогольным тлушчавай хваробы за кошт назапашвання свабодных тоўстых кіслот. Тлушчавая хвароба печані выклікае инсулинорезистентность за кошт інгібіравання сігналаў інсуліну на ўзроўні інсулінавага рэцэптара. Трэба сказаць, што інсулінавыя рэцэптары маюць дзве складнікі: пазаклеткавую і ўнутрыклеткавых. І калі інсулін злучаецца з пазаклеткавай часткай (-цепи), адбываецца актывацыя унутрыклеткавай часткі, адбываецца фасфаралявання тирозинкиназы. Ўнутраны механізм інсулінавага рэцэптара - гэта тирозинкиназный механізм. Фасфаралявання і галоўная, неабходная частка засваення глюкозы складаецца ў актывацыі инозитолтрифосфат. Менавіта дадзены кампанент адказвае за актывацыю GLUT4. Дадзены транспарцёр ўбудоўваецца ў мембрану і забяспечвае паступленне глюкозы ўнутр клеткі. У выніку паступлення свабодных тоўстых кіслот парушаецца функцыя фасфаралявання, парушаецца функцыя субстрата інсулінавага рэцэптара. Адбываецца празмерна актыўны фасфаралявання, і субстраты інсулінавага рэцэптара не запускаецца инозитолфосфаткиназу (фосфатидилинозитол-3-киназу PI3K). Тым самым не актывуецца і ня ўбудоўваецца ў мембрану пераносчык GLUT4. І адбываецца такое парадаксальная сітуацыя: клетка купаецца ў моры глюкозы, інсулін атакуе інсулінавыя рэцэптар. У той жа час дадзены сігнал блакуецца на ўзроўні клеткі і не адбываецца неабходных працэсаў. Не адбываецца транспарту глюкозы, наадварот, перыферычныя тканіны мышцы не атрымліваюць неабходную колькасць глюкозы. Яны сігналізуюць арганізму аб тым, што адчуваюць дэфіцыт, пры гэтым узнікае сінтэз глюкозы і ідзе далейшае расшчапленне тлушчавай тканіны. Инсулинорезистентность паскарае сінтэз тлустых кіслот і трыгліцерыдаў de novo ў печані: паскараецца ліполіз ў тлушчавай тканіны, адбываецца стымуляцыя глюконеогенеза, падаўленне гліколізу і сінтэз глікагену. Што тычыцца клінічных прыкмет неалкогольным тлушчавай хваробы печані, на жаль, у нас няма якіх-небудзь патогномонічності сімптомаў. У нас няма такіх прыкмет, з упэўненасцю дазволілі б нам сказаць, што гэты пацыент сапраўды пакутуе і сапраўды мае патрэбу ў лячэнні. Пераважная большасць нашых пацыентаў - жанчыны. Яны адчуваюць розныя праявы астэнічнага сіндрому: слабасць, зніжэнне працаздольнасці. Гэта можа быць таксама адчуванне неспецыфічнага пачуццё дыскамфорту, адчуванне цяжару ў правым падрабрынні, розныя дыспепсічныя скаргі. У пераважнай большасці можа быць зафіксавана павелічэнне печані. У невялікага ліку ўсіх пацыентаў павялічана селязёнка на стадыі цырозу печані. Трансаміназ падвышаная толькі ў хворых з неалкогольным стеатогепатита, прычым гэта павышэнне вельмі ўмеранае, як правіла, не больш чым у 4 разы ад верхняй мяжы нормы. Характэрна перавага павышэнне ўзроўню аланиновой трансаміназ над узроўнем аспарагиновой трансаміназ. Маркеры халестазу, такія як шчолачнай фасфатазы, гама-глютамилтранспептидазы павышаны не больш чым у 2 разы ад верхняга ліміту нормы ў 30-60% па дадзеных розных даследаванняў. Павышэнне ўзроўню білірубіну назіраецца ў невялікай колькасці хворых, і ніколі не бывае яркай выяўленай жаўтухі. Затое ў гэтых пацыентаў назіраюцца розныя праявы дысліпідэміі, як правіла, павышаны ўзровень трыгліцерыдаў. Што тычыцца дыягнастычных стандартаў стеатоза, то мы, вядома, арыентуемся на ультрагукавое даследаванне. Гэты метад шырока распаўсюджаны, недарагі, даступны, неинвазивен і валодае высокай адчувальнасцю і стоадсоткавай спецыфічнасцю. Варта звярнуць увагу, што важнай умовай для дыягнастычнай дакладнасці з'яўляецца ўтрыманне тлушчу ў печані, што перавышае 30%. Доктар ультрагукавой дыягностыкі бачыць у хворага з стеатоз наступныя прыкметы захворвання: дыфузную неаднастайнасць печані, так званую яркую печань, які адлюстроўвае яе павышаную рэхагеннасць, невыразнасць судзінкавага малюнка і дыстальных згасання рэха-сігналу. Кампутарную тамаграфію, вядома, мы выконваем радзей. Гэта сітуацыя, калі трэба выключыць іншыя назалагічных адзінкі. Тут мы можам зафіксаваць зніжэнне рентгеноплотности печані, ніжэй яе шчыльнасць у параўнанні з селязёнкаю, што добра відаць на гэтым зрэзе. Селязёнка ў выглядзе падковы больш яркая. І больш высокая шчыльнасць внутріпеченочного сасудаў варотнай і ніжняй полай вены у параўнанні з пячоначнай тканінай. Што тычыцца біяпсіі печані, то ў шэрагу выпадкаў нам даводзіцца выконваць гэта даследаванне, а таксама ў тых выпадках, калі мы праводзім складаныя дыягнастычныя пошукі. Трэба сказаць, што ўстаноўка дыягназу неалкогольным тлушчавай хваробы печані (неалкогольным стеатогепатит) - гэта, як правіла, дыягназ-выключэнне. Мы павінны выключыць іншыя сур'ёзныя пячоначныя захворвання. Дык вось, у тых выпадках, калі мы праводзім біяпсію печані, мы бачым выпадак стеатоза - дыфузную крупнокапельное тлушчавую дыстрафію: светлыя гранулы тлушчу, хаатычна раскіданы. Але калі марфалогіі не ведае гісторыю захворвання нашага пацыента, то, разглядаючы дадзены прэпарат, ён не можа быць абсалютна ўпэўнены, што гэта неалкогольным тлушчавая хвароба печані. Сапраўды гэтак жа марфалагічны прэпарат можа выглядаць і пры алкагольнай хваробы печані. Таму тут вельмі важны анамнез, а таксама біяхімічныя прыкметы і стыгмы алкагольнай хваробы печані, якія доктар выяўляе пры аглядзе пацыента. Таксама пры правядзенні біяпсіі неалкогольным стеатогепатита можа быць выяўлены не толькі грануламі тлушчу, але і праявай запаленчай рэакцыі. Некро-запаленчыя змены выяўляюцца ў значна меншага ліку хворых з неалкогольным тлушчавай хваробай печані. Мы заўсёды павінны праводзіць дыферэнцыяльную дыягностыку неалкогольным тлушчавай хваробы печані, калі ў наша поле зроку ўпершыню трапляе пацыент без якіх-небудзь відавочна выяўленых клінічных сімптомаў, якія паказваюць на захворванне печані. У той жа час мае месца павышэнне маркераў цитолиза. Мы павінны выключыць алкагольную хвароба печані - гэта аналіз анамнезу пацыента. У шэрагу выпадкаў гэта даволі складаная задача, і прыходзіцца звяртацца да дапамогі сваякоў, для таго каб сапраўды высветліць сапраўдныя абставіны колькасці кратнасці ўжывання алкаголю. Гэта наяўнасць стыгма сістэматычнага празмернага ўжывання алкаголю. Прасцей ідзе справу з выключэннем вірусамі гепатыту B і C - гэта шырока даступныя скрынінгавыя маркеры, вызначэнне Hbs антыгена і антыцелы да віруса гепатыту C. Мы таксама павінны выключыць аутоіммунные паразы печані, такія як аутоіммунный гепатыт і першасны билиарный цыроз. І тут на першы план, вядома, выходзяць даследаванні спецыфічных антыцелаў, такіх як антинуклеарные антыцелы, антыцелы да гладкай мускулатуры, антимитохондриальные антыцелы. Безумоўна, важна даследаванні спектру імунаглабулінаў, выключыць гемохроматоз. І тут нам на дапамогу прыходзіць даследаванні сыроватачна жалеза, працэнт насычэння трансферрина жалезам. Калі ёсць магчымасць, вядома, трэба вызначыць узровень ферритина ў сыроватцы крыві. Калі ў поле зроку трапляе малады пацыент, вядома, выключаецца хвароба Вільсана - Канавалава. І тут праводзіцца даследаванне метабалізму медзі, узровень церулоплазмина. Афтальмолаг павінен паглядзець кольца Кайзера - Флейшера з дапамогай шчыліннай лямпы. Ці ёсць у нас нейкія фактары, якія дазваляюць суаднесці рызыка хуткага прагрэсавання стеатоза з развіццём фіброзу і цырозу печані? Мы можам абапірацца на наступныя паказчыкі: калі ў нашага пацыента атлусценне, калі ён сталага ўзросту, калі мае месца цукровы дыябет і суадносіны актыўнасці аспарагиновой трансаміназ ў аланиновой больш 1. У такім выпадку мы можам казаць, што ў гэтага пацыента рызыка больш хуткага развіцця фіброзу і цырозу печані вышэй. Сказаць ж адназначна, што пры наяўнасці ўсіх гэтых складнікаў сапраўды ў нашага хворага разаўецца цыроз печані - мы, вядома, на сябе такую ??смеласць ня возьмем. Аднак мы павінны ўлічваць гэтыя фактары, для таго каб больш старанна абследаваць дадзеную катэгорыю пацыентаў. Як жа варта лячыць хворага, у якога аказваецца неалкогольным стеатогепатита? Існуюць наступныя падыходы: зніжэнне масы цела, кампенсацыя цукровага дыябету, безумоўны кантроль гіперліпідемія, уплыў на патогенетіческім механізмы развіцця хваробы, змяншэння оксидативный стрэс і эндатаксіны-апасродкаванага вызвалення цітокіны. Што тычыцца зніжэння вагі, то тут вялікае значэнне надаецца змене ладу жыцця: з аднаго боку - гипокалорийная дыета, а з другога боку - фізічная нагрузка. Захаванне гэтых двух рэкамендацый дазваляе паменшыць выяўленасць стеатоза печані. Варта звярнуць увагу на тое, што згодна з амерыканскіх рэкамендацый па дыягностыцы лячэння неалкогольным тлушчавай хваробы печані, якія былі апублікаваныя летам 2012 года, у гэтага становішча быў самы высокі ўзровень доказнасці - 1А, дзе «1» азначае моцную доказнасць, і «А» азначае, што дадзеная рэкамендацыя наўрад ці будзе зменена з улікам назапашвання нейкіх новых звестак і атрымання новых дадзеных у выніку правядзення новых даследаванняў. Для таго каб выяўленасць стеатоза была паменшаная, неабходна знізіць вагу на 3-5%, а для таго каб паменшыць выяўленасць і некро-запаленчых змяненняў, неабходна больш выяўленае зніжэнне вагі - на 10%. Ўзровень доказнасці дадзенага становішча з'яўляецца узроўнем 1В. Трэба сказаць, што зніжэнне вагі не павінна быць вельмі хуткім і вельмі выяўленым. Рэкамендуецца паступовае зніжэнне вагі - дзесьці на 500, максімум 1000 грам на тыдзень. Што тычыцца медыкаментознай тэрапіі неалкогольным тлушчавай хваробы печані, то тут мы можам вылучыць два падыходу. З аднаго боку, наша мэта - паменшыць ступень пашкоджання печані, з другога - павысіць адчувальнасць тканін да інсуліну. Мы можам сказаць, што ў нас існуе досыць вялікі арсенал лекавых сродкаў. Добра вядомыя і даўно з поспехам прымяняюцца нашымі дактарамі эсэнцыяльных фасфаліпіды паказалі сваю эфектыўнасць у тэрапіі неалкогольным тлушчавай хваробы печані па зніжэнні ўзроўню аланиновой і аспарагиновой трансаміназ, а таксама ўзроўню гама-глютамилтранспептидазы і шчолачны фасфатазы. Важна, што эсэнцыяльных фасфаліпіды могуць карэктаваць і павышаны ўзровень ліпідаў, зніжаць ўзровень халестэрыну, трыгліцерыдаў, ліпопротеідов нізкай шчыльнасці. Важным эфектам эсэнцыяльных фасфаліпідаў з'яўляецца іх мембранопротективний эфект. Добра вядома, што фосфатидилхолин - гэта асноўны кампанент мембраны, у прыватнасці, мембраны гепатацытаў.