Боль у спіне: сучасныя падыходы да лячэння

Змяненне ўмоў надвор'я ў вяснова-восеньскія перыяды абумоўлівае сезонныя абвастрэння праблем са здароўем. Пры гэтым кожны пацыент адразу спяшаецца да лекара для кансультацыі, паколькі, з аднаго боку, на фармацэўтычным рынку няўхільна расце колькасць безрэцэптурных прэпаратаў, з другога - шматлікія хворыя аддаюць перавагу займацца самалячэннем. Прыкладам станаў, пры якіх хворы спрабуе сам сабе дапамагчы, могуць быць розныя захворванні апорна-рухальнага апарата: сустаўная, мышачны боль, радыкуліт і астэахандроз, Сухажыльныя-цягліцавыя расцяжэння і траўмы мяккіх тканін, болевыя сіндромы з боку хрыбетніка і т. д, пры якіх асноўнай і галоўнай задачай з'яўляецца купіраванне болю і запалення. Боль (сінонімы алгии ад грэч. Algos - боль Долор ад лац. Dolor - боль, пакуты) - вострая і хранічная - галоўная і найбольш частая прычына звароту пацыентаў да лекара і падстава да прызначэння лекавых прэпаратаў. Вядома, што каля 90% усіх вядомых захворванняў суправаджаюцца болем і кожны пяты працаздольны чалавек пакутуе ад яе. Адно з першых месцаў сярод алгических праяў займае боль у спіне. Па дадзеных некаторых аўтараў, на працягу года боль успеньце адчуваюць да 76% насельніцтва, пры гэтым выяўленая боль адзначаецца ў 7% выпадкаў, а працаздольнасць праз алгии дадзенай лакалізацыі губляюць каля 9% хворых. Пры гэтым практычна ў кожнага чалавека хоць бы аднакратна выяўляюць востры боль у спіне, у 15-20% яна трансфармуецца ў працяглую (да 2 мес), а ў 8-10% - у хранічную боль, якая становіцца прычынай працяглай непрацаздольнасці. Менавіта гэты від алгий займае вядучыя пазіцыі ў структуры зваротамі па медыцынскую дапамогу. Вынікі эпідэміялагічнага даследаванняў, уключаючы апытання больш за 46 тыс. Жыхароў розных краін Еўропы і Ізраіля, сведчаць, што боль у спіне (рознай лакалізацыі) адзначаюць У24%, боль у вобласці нырак - у 18%, а боль у вобласці шыі - у 8% насельніцтва . Эканамічныя страты, звязаныя з лячэннем пацыентаў з вострай і хранічнай болем, таксама значныя - больш за 80% пацыентаў з болем у спіне аказваюцца непрацаздольнымі на момант абвастрэння, а звязаныя са зніжэннем працаздольнасці эканамічныя страты складаюць 1230 і 773 дал. ЗША ў год для кожнага пацыента (мужчыны і жанчыны адпаведна). Акрамя таго, па дадзеных буйнога фармакоэкономического даследаванні, праведзенага ў ЗША, выдаткі на медыкаментознае лячэнне пацыентаў з болем у спіне павялічваюцца хутчэй, чым на іншыя сферы аховы здароўя, у тым ліку зварот па медыцынскую дапамогу ў аддзяленне экстранай медыцынскай дапамогі, абслугоўвання амбулаторных пацыентаў . Боль ўяўляе сабой складаны суб'ектыўны феномен, які ўключае непрыемныя адчуванні і эмоцыі, звязаныя з сапраўдным або магчымым пашкоджаннем болевых рэцэптараў тканін. Непрыемныя адчуванні прыводзяць да спецыфічнага паводзін хворага, развіцця вегетатыўных рэакцый, дазваляе лекару зрабіць выснову, што пацыент адчувае боль. Эмацыйная рэакцыя хворага выклікае пакуты, якія ў залежнасці ад працягласці болевага адчування маюць розную клінічную характарыстыку. З гэтага пункту гледжання, боль дзеліцца на саматычных і вісцаральная. Саматычная боль выклікаецца раздражненнем болевых рэцэптараў у касцях, суставах і скуры. У выпадку вісцаральная болевых адчуванняў розныя паталагічныя механізмы (механічныя пашкоджанні, запалення, рэнтгенаўскае апрамяненне, таксічныя рэчывы) раздражняюць болевыя рэцэптары ў тканінах ўнутраных органаў. Гэтыя адрозненні паміж вісцаральнай і саматычнай болем не заўсёды выразна выяўленыя, паколькі шматлікія мадэлі болю могуць ўключаць некалькі механізмаў. Пры механічных і іншых пашкоджаннях у тканінах утворыцца вялікая колькасць розных алгогенов або «гумаральных прадуктаў болю» - мясцовых біяхімічных трансмітара болевага ўспрымання, у іх ліку іёны Да, Н, серотонін, гістамін, ацэтылхалін, простагландын, кинин, брадикинин, адэназін, ўзбуджаюць амінакіслоты, субстанцыя Р (пептыды), лейкотриены, а таксама прадукты жыццядзейнасці клетак белай крыві (лимфокины, монокины, інтэрлейкіны) і інш. Гэтыя ноцицептивные раздражненне актывуюць болевую (ноцицептивную) сістэму - імпульсы перадаюцца па ўзыходзячай сістэме болю па спиноталамическому або спиноретикулоталамическому шляху ў ядра таламуса, гіпаталамуса, лімфатычнай сістэмы і да адчувальнай ?? кары, дзе фармуецца складаная сістэмная адпаведная рэакцыя. Яна прадстаўлена ?? сыходнай антиноцицептивной (антиболевой) сістэмай, якую фармуюць кара, падкоркавыя структуры і нэўрамэдыятары сыходнай сістэмы - моноамины, у тым ліку амінакіслоты (гліцын), катехоламінов, серотонін, а таксама эндарфіны, энкефалины, соматостатин, кальцитонин і інш. Гэтыя дзве сістэмы - болевая і антиболевой - пастаянна ўзаемадзейнічаюць у нашым арганізме, але ключавую ролю ў фарміраванні болю гуляе галаўны мозг, які рэагуе на вострую боль уключэннем антиноцицептивной сістэмы. Дыягностыка. Першым крокам у дапамогі пацыенту з болем у спіне з'яўляецца вызначэнне магчымай ?? прычыны яе з'яўлення. Звычайна першасная боль у спіне ўзнікае па трох найбольш магчымым прычынах: 1) нейрогенная боль (Карашкова боль), 2) боль, выкліканая праблемай сувязнога або апорна-рухальнага апарата ў пазваночніку 3) боль нявысветленай этыялогіі, дакладна не звязаная з першымі двума прычынамі. Вострая боль у спіне доўжыцца ад некалькіх дзён да некалькіх тыдняў. Найбольш частымі прычынамі вострай ці раптоўнай болі ў спіне лічацца (у парадку змяншэння частоты выяўлення): цягліцавы спазм (миозит), пералом (як следства траўмы або на фоне астэапарозу) фасеткавыя болевы сіндром, дискогенный болевы сіндром, радикулоишемия на фоне стэнозу хрыбетнага канала. Важна памятаць, што існуюць адмысловыя ключавыя сімптомы (парушэнне функцыі тазавых органаў, зніжэнне сілы ў назе, прыкметы інфекцыі ў галіне хрыбетніка (спандыліт, спондилодисцит) і іншыя), пераводзяць звычайную боль у спіне ў разрад экстраных станаў, якія патрабуюць асаблівага? ? увагі і, магчыма, правядзення аператыўнага ўмяшання. Да хранічнай болі ў спіне прынята адносіць боль, якая працягваецца больш за 3 мес. Гэтая група ўключае як пацыентаў, якiя не атрымлiвалi лячэння, так і тых, чыё лячэнне болі ў спіне было няўдалым. Асаблівую ўвагу трэба звярнуць на наяўнасць ключавых сімптомаў ў гэтых пацыентаў, так як яны могуць праяўляцца праз працяглы час. Хворы можа доўгі час не звяртаць увагі на з'яўленне і паступовае прагрэсаванне болю. Магчымыя прычыны хранічнай болі ў спіне такія ж, як і пры вострай болю, аднак частата выяўлення іншая - хранічная боль менш характэрная для траўмы, чым для опухолевого працэсу (прычынай болю з'яўляецца пераважна экспансіўны рост пухліны). Пры аналізе магчымых крыніц болевы импульсации ў вобласці спіны неабходна асабліва адзначыць той факт, што даволі часта мае месца спалучэнне цэлага шэрагу фактараў. Акрамя таго, нягледзячы на ??высокі працэнт распаўсюджанасці пералічаных вышэй крыніц, нельга забываць, што боль у спіне можа таксама быць «маскай грозных захворванняў», пры якой неабходна выключаць раптам які фарміруецца болевы сіндром. Прычынамі другаснага болевага сіндрому могуць быць першасныя і метастатические пухліны пазванкоў або спіннога мозгу пераломы пазванкоў інфекцыйныя паразы пазванкоў і міжхрыбтовых дыскаў неінфекцыйныя запаленчыя захворванні (анкілозіруюшчый спандыліт, сіндром Рэйтэра, рэўматоідны артрыт); адлюстраваная боль пры захворваннях органаў малога таза (у тым ліку нырачная коліка, гінекалагічныя захворванні, знітавальных працэс) і іншыя. Такім чынам, пытанні дыягностыкі прычын болі ў спіне павінен вырашацца спецыялістам. Эфектыўнасць тэрапіі болевага сіндрому. Стратэгія абязбольвальнае тэрапіі ўключае наступныя мерапрыемствы: выявіць і ліквідаваць прычыну болю (немедикаментозные і медыкаментозныя метады); папярэдзіць узнікненне хранічнай болю; дапамагчы пацыенту забыцца пра перанесенай болю, спрабаваць развеяць страх абнаўленне. Немедикаментозные метады тэрапіі болю заснаваныя на ўзмацненні працы антиноцицептивных сістэм арганізма - медытацыя, самагіпноз, адцягненне ўвагі, гумар, псіхатэрапія. Вельмі важным лічыцца актыўнае прыцягненне пацыента ў працэс лячэння і рэабілітацыі, пры гэтым сам хворы павінен ацэньваць выяўленасць болевага сіндрому і яго дынаміку, эфектыўнасць і пераноснасць праводзіцца лячэння, прымаць актыўны ўдзел у выбары аптымальнага рухальнага рэжыму і яго аб'ёму, ацэньваць неабходнасць дадатковага прыёму абязбольвальных прэпаратаў. У рэкамендацыях Еўрапейскага сімпозіума 2006 г., прысвечанага праблеме болі ў спіне, месца выдзелена радам па актывізацыі хворых у перыяд вострай болю, што стварае аптымальныя ўмовы для аднаўлення пашкоджаных тканін (цягліц, сухажылляў, межостистых сувязь, дыска і інш.), хутчэйшага выздараўлення і папярэджання інваліднасці. Ранняе вяртанне да звыклага для хворага ўзроўню рухальнай актыўнасці спрыяе хутчэйшаму купіравання болю і папярэджвае яе хранізацыі. Так, аптымальным лічыцца падтрымання звыклага ўзроўню фізічнай актыўнасці (выканання звыклых дзеянняў па вядзенню хатняй гаспадаркі, хада на невялікія адлегласці па роўнай паверхні і інш.). Пасцельны рэжым негатыўна адбіваецца на выніках тэрапіі - доўгі знаходжанне ў становішчы лежачы (больш за 7 сутак) не толькі не спрыяе паляпшэнню стану хворага або павышэнню эфектыўнасці лячэння, але з'яўляецца адным з фактараў рызыкі хранізацыі болю. Адным з асноўных медыкаментозных метадаў лячэння болю ў спіне з'яўляюцца несцероідные супрацьзапаленчыя прэпараты (НПВП). НПВП - залаты стандарт, сродак першай лініі для купіравання болю, якая ўзнікае з прычыны тканкавага пашкоджанні і запалення. У цяперашні час у свеце штогод выпісваецца больш 480 млн рэцэптаў на НПВП. У Еўропе НПВП прызначаюць 82% лекараў агульнай практыкі і 84% рэўматолагаў паліклінік, а ў стацыянары іх ужываюць у 20% хворых. На самай справе НПВП прымяняюцца значна шырэй, паколькі гэтыя лекі адпускаюцца без рэцэпту і выкарыстоўваюцца для лячэння пры розных болевых сіндромах. Лічыцца, што кожны НПВП прымаюць каля 30 млн чалавек. Прэпараты гэтай групы займаюць вядучае месца ў арсенале для лячэння болевых сіндромаў рознага паходжання. Найбольш шырока НПВП ўжываюць пры лячэнні запаленчых і дэгенератыўных захворванняў суставаў і хрыбетніка, дыфузных захворваннях злучальнай тканіны, хваробах внесуставных мяккіх тканін, вялікай групы захворванняў, якія суправаджаюцца болем у ніжняй частцы спіны, пры астэапарозе і іншых захворваннях касцей, якія суправаджаюцца болем. Акрамя таго, традыцыйныя НПВП паказаны для купіравання прыступаў мігрэні, болі, звязанай з запаленчымі захворваннямі органаў малога таза, і пасля аператыўных умяшанняў. Асноўная ўласцівасць НПВП заключаецца ў падаўленні або істотным зніжэнні інтэнсіўнасці запаленчага працэсу, а таксама ў выразным абязбольвальнае і гарачкапаніжальнае дзеянні. Фармакалагічная актыўнасць НПВП забяспечвае падаўленне прадукцыі простагландынаў, прыгнёт сінтэзу лейкотриенов, адукацыю супероксидных радыкалаў і вызваленне лизосомальных ферментаў. НПВП ўплываюць на актывацыю клеткавых мембран, агрэгацыі і адгезію нейтрофілов, функцыі лімфацытаў, сінтэз лейкотриенов. На сёння НПВП з'яўляецца вялікай клас, налічвае больш за 25 найменняў. Яны адрозніваюцца адзін ад аднаго па выяўленасці анальгезіруючых і супрацьзапаленчае актыўнасці, спектры непажаданых з'яў, шляхах ўвядзення прэпарата ў арганізм, вобласці прымянення і катэгорыі інгібіравання циклооксигеназы (ЦОГ) - асноўнага механізму дзеяння гэтых фармакалагічных агентаў. Так, па выяўленасці інгібіравання двух изоформ ЦОГ ўсе НПВП падпадзяляюцца на прэпараты з выбарчым тармажэннем ЦОГ-1 (ЦОГ-2 неселективные) або ЦОГ-2 (ЦОГ-2 селектыўныя або ЦОГ-2 спецыфічныя). Устаноўлена, што першы изофермент - ЦОГ-1 кантралюе выпрацоўку простагландынаў, рэгулюе цэласнасць слізістай абалонкі страўнікава-кішачнага гасцінца (ЖКТ), функцыю трамбацытаў і нырачны крывацёк, а другі изофермент - ЦОГ-2 - удзельнічае ў сінтэзе простагландынаў пры запаленьні. Пры выбары НПВП і яго сутачнай дозы варта ўлічваць іх супрацьзапаленчай актыўнасцю і пераноснасць, магчымасць спалучэння з іншымі відамі тэрапіі, наяўнасць спадарожных захворванняў, асаблівасці метабалізму ў арганізме, фармакокінетіку, ЦОГ-селектыўнасць. Для купіравання болі ў спіне шырока выкарыстоўваюць НПВП з групы неселективных інгібітараў ЦОГ. Прэпараты гэтай групы характарызуюцца магутным абязбольвальным і супрацьзапаленчым дзеяннем, з прычыны чаго дасягаецца хуткае ліквідацыю болевага сіндрому. Нягледзячы на ??высокую противоболевую эфектыўнасць іх ужывання істотна не ўплывае на рызыку фарміравання хранічнага болевага сіндрому, ўзнікненне абвастрэнняў болевага сіндрому і далейшае працягу захворвання. Максімальны эфект ад іх прымянення адзначаюць у пацыентаў з лакальнай болем у спіне ў адсутнасць карэньчыкавага болевага сіндрому. Для лячэння вострага болевага сіндрому лепш выкарыстоўваць прэпараты, якія адрозніваюцца высокай анальгетычнага актыўнасцю і кароткім перыядам полувыведенія, да якіх адносіцца дыклафенаку (прэпарат Диклак® ад кампаніі «Сандоз»). Нягледзячы на ??шырокі спектр існуючых цяпер НПВП і стварэнне ў апошнія гады новага класа селектыўных інгібітараў ЦОГ-2, дыклафенаку натрыю застаецца найбольш папулярным прэпаратам сярод НПВП. З моманту рэгістрацыі прэпарата (1974) прымянення дыклафенаку атрымалі больш за 1 млрд чалавек і дыклафенаку займае восьмае месца ў топ-10 самых прадаваных лекавых прэпаратаў у свеце. У першыя гады дыклафенаку ўжывалі галоўным чынам у тэрапіі рэўматалагічным захворванняў, якія патрабуюць выяўленага супрацьзапаленчага і эфектыўнага анальгезіруючых эфекту, але ў далейшым сфера прымянення дыклафенаку істотна пашырылася. Дыклафенаку натрыю валодае магутным противоболевыми патэнцыялам і аказвае комплекснае ўздзеянне на розныя механізмы ўспрымання болевых адчуванняў, забяспечваючы эфектыўнае падаўленне болевага сіндрому рознай этыялогіі. Прэпарат мае як цэнтральнае, так і перыферычны антиноцицептивного ўплыў. Цэнтральная анальгезіруючых актыўнасць дыклафенаку натрыю апасродкавана Опіоідные рэцэптараў, пра што сведчыць блакада гэтага эфекту налоксона, і звязана з уплывам дыклафенаку натрыю на абмен трыптафану. Пасля ўвядзення прэпарата ў галаўным мозгу значна павышаецца канцэнтрацыя метабалітаў трыптафану, здольных зніжаць інтэнсіўнасць болевых адчуванняў. Лакальны антиноцицептивного эфект дыклафенаку натрыю звязваюць не толькі з прыгнётам сінтэзу простагландынаў, але і з актывацыяй некалькіх тыпаў каліевае каналаў, якая адбываецца з удзелам NO і гуанозинцикломонофосфата (цыкла-ГМФ). Такім чынам, з анальгетыкам эфект дыклафенаку можа быць абумоўлены яго уплывам на розныя ўзроўні і звёны патагенезу болевага сіндрому. Акрамя абязбольвальнага эфекту, звязанага з памяншэннем выяўленасці запалення ў зоне пашкоджанні за кошт інгібіравання простагландынаў (ЦОГ-1 і ЦОГ-2), дыклафенаку можа змяншаць боль, памяншаючы запаленне і з дапамогай іншых механізмаў (стрымліваючы міграцыю лейкацытаў ў ачаг запалення, уплываючы на баланс цітокіны), уздзейнічаючы на ??каліевае каналы на перыферычнай узроўні, а таксама змяншаць ўспрыманне болю праз цэнтральныя механізмы (за кошт павышэння сінтэзу папярэдніка серотоніна (трыптафану) вмозговой тканіны. супрацьзапаленчы эфект дыклафенаку абумоўлены некалькімі механізмамі. Асноўны механізм дзеяння дыклафенаку - прыгнечанне ЦОГ, ён таксама можа ў значнай ступені стрымліваць міграцыю лейкацытаў ў ачаг запалення. ў пэўнай ступені дыклафенаку натрыю можа ўплываць і на баланс цітокіны, зніжаючы канцэнтрацыю інтэрлейкіны-6 і падвышаючы ўтрыманне інтэрлейкіны-10. Такая змена суадносін гэтых прадуктаў спрыяе запаволення сакрэцыі супрацьзапаленчых фактараў. Памяншэнне выпрацоўкі свабодных кіслародных радыкалаў , што адбываецца пад уплывам дыклафенаку натрыю, таксама можа садзейнічаць зніжэнню актыўнасці запаленчага працэсу і абмежавання яго шкоднага ?? ўздзеяння на тканіны. Дыклафенаку з'яўляецца прэпаратам выбару ў рэўматалогіі, ўжываецца для лячэння запаленчых і дэгенератыўных захворванняў суставаў (артрыты, артрозы і інш.). Дзеянне дыклафенаку выяўляецца памяншэннем ранішняй скаванасці і болю (у спакоі і пры руху), зніжэннем азызласці, а таксама павелічэннем аб'ёму рухаў суставаў. д. з. д. з. д. з. д. з.