Хранічны гепатыт D | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Вірус гепатыту Д аказвае на гепатацытаў цитопатогенность эфект, пастаянна падтрымлівае актыўнасць запаленчага працэсу ў печані і, такім чынам, спрыяе прагрэсаванню захворванні. У сувязі з тым, што актыўная рэплікацыя HDV рэгламентуецца прысутнасцю HBV, фарміраванне хранічнага гепатыту D у выніку манифестной коинфекции вірусамі гепатытаў D і В. як правіла, не адбываецца. Xронический гепатыт D ўзнікае ў выніку латэнтна якая працякае коинфекции і асабліва часта - пры суперинфекции HDV хранічнай НBV-інфекцыю. Эпідэміялогія хранічнага гепатыту D Распаўсюджанасць хранічнага гепатыту D зведала істотных змен. Калі ў 1990 г. у структура ўсіх хранічных гепатытаў у дзяцей доля гепатыту D даходзіла да 30%, праз 5 гадоў - да 10, то ў цяперашні час складае толькі 2,6%, што можна растлумачыць рэзкім зніжэннем у маскоўскіх клініках колькасці хворых дзяцей, шпіталізаваных з раёнаў Сярэдняй Азіі, Закаўказзя і Малдавіі, з'яўляецца, як вядома, эндэмічных па гепатыту D. ў цяперашні час частата нараджэння хранічнага гепатыту D у Расіі складае 1%, у той час як у краінах Сярэдняй Азіі, і ў прыватнасці ў Туркменіі, доля хранічнага гепатыту D сярод хранічных вірусных гепатытаў складае 8%. Марфалогія хранічнага гепатыту D Якіх-небудзь спецыфічных марфалагічных змен, уласцівых хранічнай дэльта-інфекцыі, не ўстаноўлена. У асобных выпадках запаленне абмяжоўваецца межамі партальных зон, і хвароба класіфікуецца як дабраякасны хранічны гепатыт мінімальнай і нізкай актыўнасці. У большасці хворых хранічнымі гепатытамі В і D назіраецца перипортальных інфільтрацыя, спалучаецца з молевого, зліўным або мостовідный некрозам паренхиматозных клетак. Выяўленай можа быць внутридольковая інфільтрацыя. Ідэнтыфікуюць тры гісталагічныя тыпу хранічнага гепатыту У пры наяўнасці дэльта-інфекцыі: хранічны гепатыт высокай актыўнасці з пераважна перипортальньми зменамі і ўмераным дыфузным запалены ім у дзельцы (у 70% пацыентаў) хранічны гепатыт з мостовідный некроз і лакалізаваным у бруку зоне паразай гепатацытаў і фиброзированием (у 20% пацыентаў) хранічны лобулярный гепатыт з інтэнсіўным дольчатым паразай, асацыяваным з назапашваннем макрофагов і лімфацытаў у сінусоіда і ў зонах очагового некрозу гепатацытаў (у 10% пацыентаў). Як заканамернасць адзначаюць пры дэльта-інфекцыі эозинофильной гранулярную дэгенерацыі асобных гепатацытаў або груп паренхиматозных клетак. Комплекс гісталагічныя прыкмет ў выглядзе эозинофильной дэгенерацыі мелкокапельного стеатоза гепатацытаў ў спалучэнні з выяўленай макрофагального рэакцыяй расцэньваецца як магчымае праява цитопатического дзеянні віруса гепатыту дэльта. Паказваецца ў сапраўды вялікую выяўленасць паренхиматозного паразы пры хранічных гепатытах У і D, у параўнанні з такой пры «чыстым» ХГВ. Падкрэсліваюцца статыстычна больш значныя мононуклеарные гіперплазія і інфільтрацыя ў галіне партальных зон і ўнутры дзелек ў биоптатах печані ў хворых хранічным гепатытам B, чым у хворых ХГВ без маркераў дэльта-інфекцыі. Марфалагічных змяненняў пры хранічным гепатыце высокай актыўнасці, абумоўленым дэльта-інфекцыяй, уласна перавага працэсаў разрастання злучальнай тканіны над запаленчай рэакцыяй ў печані. Пры марфалагічным даследаванні печані ў дарослых хворых ХГD па методыцы К. Ishак еt Аl. (1995) устаноўлена, што ўмераная або высокая актыўнасць паталагічнага працэсу назіралася амаль у 90% выпадкаў, а стадыя цырозу печані - у 65%. Гэтыя дадзеныя адпавядаюць з вынікамі іншых даследчыкаў, паказалі значную ступень цяжару паразы печані пры ХГВ. Такім чынам, наяўныя публікацыі з аналізам патоморфологии дэльта-інфекцыі не дазваляюць зрабіць канчатковы вывад аб якой-небудзь спецыфічнасці і адасобленасці ад НВ-віруснага паразы печані, звязанага з вірусам гепатыту дэльта. Ёсць адзінкавыя звесткі пра хранічным гепатыце D ў дзіцячым узросце. У назіраных намі дзяцей з хранічным гепатытам В і наяўнасцю сералагічныя маркераў віруса дэльта была параза печані ў шырокім дыяпазоне - ад хранічнага гепатыту мінімальнай і нізкай актыўнасці да хранічнага гепатыту высокай актыўнасці з пераходам у цыроз; хранічны лобулярный гепатыт не адзначаецца. Аднак пры супастаўленні марфалагічных змяненняў у печані з улікам наяўнасці або адсутнасці маркераў віруса дэльта было дакументавана перавага больш цяжкага запаленчага працэсу ў хворых хранічным гепатытам D, у параўнанні з такім у хворых, якія мелі толькі ХГВ. Доля хранічнага гепатыту нізкай актыўнасці пры адсутнасці ў сыроватцы крыві анты-дэльта ( «чысты» ХГВ) дакументаваны ў 32,2% выпадкаў. Такім чынам, у групе хворых з дэльта-інфекцыяй сярод марфалагічных варыянтаў хранічнага гепатыту з большай частатой (у 40%), чым у групе хворых без маркераў дэльта (у 14,9%), развіваўся паталагічны працэс з циррозогенной накіраванасці (р 0 , 05). сімптомы хранічнага гепатыту d вылучаюць два варыянты хранічнай дэльта-інфекцыі: агульны хранічны гепатыт d і ХГВ; хгd на фоне носьбіцтва НВ-віруса. пры першым варыянце хранічны гепатыт d працякае ва ўмовах працягваецца актыўнай рэплікацыі НВV што дакументуе наяўнасцю ў сыроватцы крыві адпаведных маркераў НВV і НDV. адметнай асаблівасцю другога варыянту хранічнай дэльта-інфекцыі служыць адсутнасць сералагічныя паказчыкаў паўнавартаснай рэплікацыі НВV. па дадзеных клінічных назіранняў ў 52% хворых можна было з вялікай верагоднасцю казаць аб наяўнасці другога варыянту хранічнай дэльта-інфекцыі, так як ва ўсіх іх у сыроватцы крыві ня выяўлялася нвe АG, але былі анты-Нве. што тычыцца анты-НВс сумарных, то яны аказваліся ва ўсіх узорах сываратак крыві ў хворых з абодвума варыянтамі хранічнай дельтаинфекции. сералагічныя маркерная профілі пры хранічнай дэльта-інфекцыі сералагічныя маркер агульны ХГБ і ХГВ ХГВ на фоне носьбіцтва HВV НВs АG + + нвe АG + - анты-нвe - + анты-НВс ig м + - ДНК hbv + - РНК НDV + + анты-НV ig м + + анты-НDV сумарныя + + ў хворых хгd нізкай актыўнасці вядучымі клінічнымі прыкметамі служаць павелічэнне памераў печані, часам - селязёнкі, магчымыя сімптомы інтаксікацыі ў выглядзе стамляльнасці, раздражняльнасці. у некаторых хворых выяўляюцца «сінякі» на канечнасцях, пазапячоначных знакі ў выглядзе тэлеангіктазія або пальмарной эрітемы. з функцыянальных спроб печані вядучымі бываюць ўмераная гіперферментемія і некаторае зніжэнне велічыні протромбинового азначніка. хворым хранічным гепатытам d высокай актыўнасці ўласцівы сімптомы інтаксікацыі і диспоитические з'явы. практычна ў паловы пацыентаў выяўляюцца падвышаная стамляльнасць, эмацыйная няўстойлівасць, агрэсіўнасць ў адносінах з роднымі і аднагодкамі пры захаванасці апетыту ў большасці пацыентаў бываюць прыкметы дыскамфорту з боку страўнікава-кішачнага гасцінца ў выглядзе млоснасці, адчуванні цяжару ў эпігастральнай вобласці і правым падрабрынні, метэарызм. иктеричность і субиктеричность склер регисгрируются нячаста. павелічэнне печані адзначаецца ва ўсіх хворых. у паловы павялічваецца селязёнка, аказваецца гемарагічны сіндром у выглядзе «синячков» на канечнасцях, тулава, кароткачасовых насавых крывацёкаў і абмежаванай петехиальной сыпу. часта сустракаюцца тэлеангіктазія ў выглядзе дробных элементаў. галоўным чынам на твары, шыі, пэндзлях, пальмарная эрітема, характэрныя рэзка выяўленыя з'явы диспротеинемии. клініка-лабараторныя праявы хранічнага гепатыту d з пераходам у цыроз былі прадстаўлены ў асноўным прыкметамі яе інтаксікацыі, дыспептычнага з'явамі, иктеричностью скуры і склер, значным павелічэннем і ушчыльненнем печані, заўсёды знаходзілася ў адпаведнасці з высокай рэхагеннасць органа пры угд. пастаяннымі сімптомамі былі значнае павелічэнне селязёнкі і гемарагічныя праявы з вялікай частатой насавых крывацёкаў і петехиатьних высыпанняў. амаль ва ўсіх хворых аказваецца пальмарная эрітема. побач з выяўленымі клінічнымі сімптомамі ў гэтых дзяцей бываюць высокімі паказчыкі актыўнасці пячоначнай-клеткавых ферментаў, рэзка зніжаюцца протромбиновый індэкс і сулемовый тытр нарастае ўтрыманне ў-глабулінаў ў сыроватцы крыві. па назіраннях д. т. Абдурахманова (2004), yf liaw (1995), ст. ёсць. Сюткін (1999 г.), агульнае працягу хранічнага гепатыту d і ХГВ у дарослых хворых сустракаецца рэдка - у 10-16% выпадкаў. у асноўным канстатуецца падаўлення вірусам гепатыту d рэплікацыі віруса гепатыту ст. пры гэтым клінічная карціна xгd істотна не адрозніваецца ад такой пры ХГВ. пераважаюць скаргі астэнічнага характару (слабасць, падвышаная стамляльнасць, парушэнне сну), зніжэнне масы цела, боль і цяжар у правым падрабрынні. жаўтуха назіраецца ў асобных хворых у біяхімічным аналізе крыві рэгіструецца павышэнне актыўнасці АЛТ і act ў 3-10 раз, у шэрагу выпадкаў з'яўляецца павелічэнне ўтрымання білірубіну за кошт кан'югаванага фракцыі з адначасовым ростам ўзроўню ГГТП, а таксама умеранае павышэнне канцэнтрацыі в-глабулінаў. дыягностыка хранічнага гепатыту d з упёр інфекцыя вірусам гепатыту дэльта на фоне хранічнай НВ-віруснай інфекцыі праяўляецца клінічнымі сімптомамі вострага гепатыту. вырашальнае значэнне мае выяўленне ў сыроватцы крыві раней якія адсутнічалі анты-дэльта ig м. дыягнастычнае значэнне надаецца падзенне канцэнтрацыі НВs АG ў момант суперинфекции вірусам гепатыту дэльта. з іншых дыягнастычных крытэрыяў суперинфекции дэльта характэрна падзенне тытраў анты-НВс або поўнае іх знікненне. важна ўказанне м. rizzettо (2000) на сітуацыю, калі пры наяўнасці яркай клінічнай карціны суперинфекции дэльта адзіным маркерам віруса можа быць толькі антыген дэльта ў тканіны печані. дыягнастычныя цяжкасці па суперинфекции дэльта асабліва характэрныя пры ёй узнікненні ў носьбітаў віруса гепатыту віле ў пацыентаў з запаволеным ХГВ, якія не ведаюць аб сваім носітельство або хваробы. у гэтых выпадках выяўлення НВs АG пры клінічнай карціне тыповага гепатыту адназначна арыентуе лекара толькі вірусным гепатытам ў, і толькі выяўленне маркераў віруса дэльта і захоўваецца ў далейшым персистенния нв5а§ дазваляюць у канчатковым рахунку паставіць правільны дыягназ. магчымая і трэцяя сітуацыя, калі пачало дэльта-інфекцыі пры бягучым ХГВ невядома і такая дыягнастуецца ўваходзе чарговага клінічнага або катамнестического абследавання. асноўнымі крытэрамі дэльта-інфекцыі ў гэтых выпадках служаць выяўленыя анты-дэльта ig м і агульныя анты-Дельго ў перманентна высокіх тытрах. пры Субклінічны плыні ХГВ наяўнасць дэльта-інфекцыі можа быць усталяваны на падставе выяўлення анты-дэльта у павышаных тытрах. ход і наступствы хранічнага гепатыту d пры суперинфекции вірусам гепатыту дэльта ў хворых ХГВ, акрамя небяспекі ўзнікнення, як і ў носьбітаў HВV фульминантного гепатыту, вельмі вялікая верагоднасць прагрэсавання паталагічнага працэсу ў печані і хуткага развіцця цырозу печані. пры гэтым вылучаюць тры асноўныя варыянты плыні хгd: хутка прагрэсавальнае плынь з развіццём дэкампенсацыі і пячоначнай недастатковасці ў тэрміны ад некалькіх месяцаў да 2 гадоў (у 5-10% хворых, пераважна спажыўцоў псіхатропных прэпаратаў); адносна спакойны і ня прагрэсавальнае працягу (у 15% хворых) развіццё выяўленага фіброзу і цырозу печані на працягу некалькіх гадоў са стабільным станам і развіццём дэкампенсацыі праз 10-30 гадоў - у 70-80% хворых. у апошнія гады пры ацэнцы плыні і прагнозу вынікаў хранічнага гепатыту d ўсё больш увагі звяртаецца на генатып віруса гепатыту d. ўстаноўлена, што i генатып характарызуецца спектрам розных варыянтаў плыні; ii генатып - мяккім, галоўным чынам непрогрессирующим плыні, а iii генатып найбольш цяжкім, хутка прагрэсавальным цягам з раннім выхадам у цыроз печані. хранічнага гепатыту d ўласціва доўгі захаванне актыўнасці. за перыяд назірання ад 2 да 10 гадоў толькі ў 24% хворых адзначаецца наступ ўстойлівай рэмісіі. неадназначнымі ўяўляюцца ўзаемаадносіны НВV і віруса гепатыту d ў працэсе хранічнага гепатыту ў і d. многія даследчыкі падкрэсліваюць інгібіруе ўплыў віруса гепатыту дэльта на актыўнасць НВV. разам з тым, па дадзеных іншых аўтараў, ХГВ і хгd могуць доўга працякаць пры прыкметах репликативной актыўнасці абодвух узбуджальнікаў. як паказваюць назіранні, пры ХГВ і хгd адбываюцца паступовае сероконверсия нвe АG на анты-НВ, і знікненне ДНК НВV пры якая працягваецца рэплікацыі віруса гепатыту дэльта (захаванне антыгена дэльта ў клетках печані і анты-дэльта ў сыроватцы крыві ў высокіх тытрах). мабыць з часам спыняецца паўнавартасная рэплікацыя НВV, і актыўнасць паталагічнага працэсу ў печані падтрымліваецца за кошт рэпрадукцыі віруса гепатыту дэльта. гэта прынцыповае пытанне патрабуе далейшага вывучэння. лячэнне хранічнага гепатыту d улічваючы наяўнасць устойлівых імуналагічных парушэнняў (дэфіцыт і дысбаланс паказчыкаў т-сістэмы імунітэту, дэпрэсія макрофагов) у хворых хранічным гепатытам d, большасць клініцыстаў лічаць абгрунтаваным ужыванне прэпаратаў імунамадулюючыя дзеянні для карэкцыі імуннага статусу. у якасці иммунокорректоров выкарыстоўвалі львамі попелаў (декарис), вакцыны, прэпарат тымусу - тактоўна. пад уплывам тактивина ў дзяцей з хранічным гепатытам d рос на 20-30% зніжаны да пачатку лячэння ўзровень т-лімфацытаў і выраўноўваюць суадносіны т-хелперы / Т-супрессоров - з 10 ± 2,4 да 4,7-0.62 (р 0, 05). пасля заканчэння тактивинотерапии клініка-біяхімічная рэмісія працягласцю ад 6 месяцаў да 1 года назіралася ў 1 з 6 пацыентаў. такім чынам, иммунокорригирующая тэрапія пры xгd прыводзіць да станоўчых зрухаў у імуналагічных паказчыках, але не аказвае істотнага ўплыву на рэплікацыю ўзбуджальніка; рэмісія канстатавана толькі ў асобных хворых. у дарослых хворых хранічным гепатытам d выкарыстання тимозина, рибавирина і ламивудина аказалася неэфектыўным (garripoli a. et Аl 1994; lau dt et. al., 2000 г.). у цяперашні час адзіным прэпаратам для лячэння хворых хранічным гепатытам d з'яўляецца інтэрферон альфа, які прызначаецца ў высокіх дозах - ад 5 да 10 млн мо ў суткі на працягу 12 мес і даўжэй. ўстойлівы адказ назіраецца толькі ў 10-15% пацыентаў. па звестках айчынных клініцыстаў, частата ўстойлівага адказу пасля 12-месячнага курсу інтэрферону альфа ў хворых xгd склала 16,6%. падводзячы вынікі, варта падкрэсліць, што эфектыўнасць імунамадулюючыя тэрапіі і інтерферонотерапіі пры хранічным гепатыце d ў дзяцей нізкая і няўстойлівае, што супадае з дадзенымі di marco et al. (1996). такое ж заключэнне па тэрапіі пры xгd робяць і іншыя клініцысты. так, f. rosma et al. (1991) у рандомізірованное даследаванні паказалі, што ўжыванне інтэрферону альфа ў агульнапрынятай дозе ў 3 млн me працягу 6-12 мес у дарослых хворых не прыводзіць да дасягнення рэмісіі ў хворых хгd. праўда, прызначэнне вельмі высокіх доз (9-10 млн me у суткі) інтэрферону альфа дарослым пацыентам спрыяе наступу рэмісіі ў 15-25% выпадкаў пры хранічным гепатыце d. аднак вядома, што павелічэнне доз інтэрферону пагражае ростам частоты сур'ёзных пабочных эфектаў прэпарата.