Хірургічныя метады лячэння болю | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Хірургічныя метады лячэння болевых сіндромаў можна падзяліць на тры групы: анатамічныя; дэструктыўныя; метады нейромодуляции Анатамічныя аперацыі прадстаўлены дэкампрэсіі, транспазіцыя і невролиз. Пры наяўнасці паказанняў яны часцей выконваюцца на першым этапе хірургічнага лячэння і з'яўляецца ў многіх выпадках патогенетіческім накіраванымі. Добра вядома, што найбольш поўны функцыянальны вынік хірургічнага лячэння тригеминальной неўралгіі дасягаецца микроваскулярного дэкампрэсіі карэньчыка трайніковага нерва. Гэтая аперацыя з'яўляецца ў дадзеным выпадку адзінай патогенетіческім абгрунтаванай і нярэдка дазваляе цалкам ліквідаваць болевы сіндром Шырокае прымяненне анатамічныя аперацыі знайшлі ў хірургічным лячэнні тунэльных сіндромаў. Такія "анатамічныя" аперацыі як менингорадикулолиз, эксплоративной ламинэктомии з выдаленнем рубцоў і знітовак, асабліва паўторныя аперацыі такога роду, у апошнія гады практычна не ўжываюцца ў развітых краінах свету. Яны лічацца не толькі бескарыснымі, але часта з'яўляецца прычынай адукацыі яшчэ больш грубых знітовак і рубцоў. Дэструктыўныя аперацыі - гэта ўмяшальніцтва ў розных аддзелах перыферычнай і цэнтральнай нервовай сістэмы, мэтай якіх з'яўляецца перарэзання або разбурэння шляхоў болевы адчувальнасці і дэструкцыя структур ўспрымаюць і перапрацоўчых болевую інфармацыю ў спінным і галаўным мозгу. Раней лічылася, што перарэзванне шляхоў болевы адчувальнасці або ртрушение структур, успрымаюць яе можа прадухіліць ирогрессирование паталагічнай болю. Шматгадовы вопыт прымянення дэструктыўных аперацый паказаў, што, нягледзячы на ??досыць высокую іх эфектыўнасць у раннім перыядзе, у большасці выпадкаў болевыя сіндромы рэцыдывуюць. Нават пасля радыкальных умяшанняў, накіраваных на разбурэнне і перасек ноцицептивных шляхоў галаўнога і спіннога мозгу ў 60-90% выпадкаў надыходзіць рэцыдыў болевага сіндрому. Разбурэнне нервовых структур само па сабе можа прывесці да фарміравання ГПУВ, і, што яшчэ важней, спрыяе распаўсюджванню паталагічнай актыўнасці нейронаў на больш высокія «паверхі» цэнтральнай нервовай сістэмы, што на практыцы прыводзіць да рэцыдыву болевага сіндрому ў больш жорсткім выглядзе. Акрамя таго, дэструктыўныя аперацыі ў сілу іх незваротнасці ў 30% выпадкаў выклікаюць цяжкія ўскладненні (парезы, паралічы, парушэнні функцый тазавых органаў. Хваравітыя парэстэзіі і нават парушэнні вітальнай функцый). У цяперашні час у развітых краінах свету дэструктыўныя аперацыі ўжываюць толькі ў абмежаванага ліку практычна безнадзейна хворых з цяжкімі формамі хранічнай болю, якая не паддаецца ніякім іншым метадам уздзеяння. Выключэнне з гэтага правіла складае DREZ-аперацыя. Яна ўяўляе сабой Селектыўную перерезка адчувальных валокнаў у зоне ўваходу задніх карэньчыкаў у спінны мозг. У цяперашні час паказанні да DREZ-аперацыях абмежаваныя выпадкамі преганглионарные адрыву першасных ствалоў плечавага спляцення. Варта падкрэсліць неабходнасць дбайнага адбору пацыентаў дадзенай аперацыі, паколькі "цэнтралізацыя" болю з наяўнасцю выяўленых прыкмет деафферентации робіць прагноз такіх аперацый вельмі неспрыяльным. Нейромодуляции - метады электрычнага або медыятарнага ўплыву на перыферычную і / або цэнтральную нервовую сістэму, якія мадулююць рухальныя і сэнсарныя рэакцыі арганізма шляхам перабудовы парушаных механізмаў самарэгуляцыі ЦНС. Нейромодуляции падзяляецца на два асноўных метаду нейростимуляция - электрычная стымуляцыя (ЭС) перыферычных нерваў, спіннога і галаўнога мозгу метад дазаванага интратекального ўвядзення лекавых сродкаў, з дапамогай праграмуемых помпаў (часцей ужываецца пры анкалагічных болевых сіндромах або пры неэфектыўнасці нейростимуляции.) У лячэнні неонкологических болевых сіндромаў часцей прымяняюцца метады нейростимуляции, якія можна падзяліць на: электрычная стымуляцыя спіннога мозгу электрычная стымуляцыя перыферычных нерваў; электрычная стымуляцыя глыбінных структур галаўнога мозгу электрычная стымуляцыя цэнтральнай (маторнай) кары галаўнога мозгу. Найбольш распаўсюджаны з пералічаных вышэй метадаў - хранічная стымуляцыя спіннога мозгу (ХССМ). Механізм дзеяння ХССМ: электрафізіялагічныя блакада правядзення болевых імпульсаў; выпрацоўка медыятараў антиноцицепции (ГАМК, серотонін, гліцын, норадреналіна і інш.) і ўзмацнення сыходзяць уплываў антиноцицептивной сістэмы; перыферычная вазодилатация, з прычыны ўздзеяння на сімпатычную нервовую сістэму. Большасць аўтараў вылучаюць наступныя асноўныя паказанні да нейростимуляции: Failed back surgery syndrome "(FBSS), што перакладаецца як сіндром" няўдалых аперацый на пазваночніку ", яго завуць таксама" постламинектомическим сіндромам "," сіндромам аперыраванага пазваночніка і інш "; Нейропатическая боль пры паразе аднаго або некалькіх перыферычных нерваў (пасля невялікіх траўмаў і пашкоджанняў, аперацый, уціску (здушэнне) мяккіх тканін ці ж нервовых ствалоў, а таксама з прычыны запаленчых і метабалічных расстройстваў (полінейрапатыя)) комплексны регіонарные болевы сіндром (КРБС) I і II тыпу; постгерпетическая неўралгія; послеампутационние тазасцегнавых болю, пасляаперацыйныя болевыя сіндромы - постторакотомический, постмастектомический, постлапаротомический (акрамя FBSS і постампутационних), боль у канечнасцях, звязаная з парушэннем перыферычнага кровазвароту (хвароба Рэйна, аблітэрацыйны эндартэрыіт, хвароба Бюргера, сіндром Лериша і іншыя); стэнакардыя (імплантацыя сістэмы для хранічнай стымуляцыі. страняется не толькі боль, але і яе прычыну - спазм каранарных сасудаў і адпаведна ішэміі, часта з'яўляючыся альтэрнатывай шунтирующим аперацыях); пры тазавых болях метад ХССМ менш эфектыўны, аднак менавіта хранічная стымуляцыя (спіннога мозгу ці галін крыжавога спляцення) нярэдка аказваецца эфектыўнай ў тых выпадках, калі кансерватыўныя метады нямоглыя, а прамое хірургічнае ўмяшанне на органах малога таза ня паказана; деафферентационная боль у канечнасцях, напрыклад, пры паразе плечавага спляцення постганглионарными тыпу або пры частковым паразе спіннога мозгу. Боль з прычыны преганглионарные адрыву Иствью плечавага спляцення, у адрозненне ад постганглионарных паражэнняў, значна горш паддаецца электрычнай стымуляцыі спіннога мозгу. Эфектыўнай аперацыяй у дадзеным выпадку застаецца DREZ-аперацыя. Аднак, улічваючы вышэйапісаныя недахопы дэструктыўных умяшанняў, яе пажадана выконваць у выпадку няўдалых вынікаў хранічнай ектростимуляции. Далейшае развіццё метадаў нейростимуляции і, у прыватнасці, з'яўленне метаду хранічнай электрычнай стымуляцыі цэнтральнай кары лавный мозгу паставіла пад сумнеў прымяненне DREZ-аперацый або неэфектыўнасці ХССМ У цяперашні час электрычная стымуляцыя маторнай кары галаўнога мозгу можа з'яўляцца Недеструктивные альтэрнатывай DREZ-аперацыях. Асноўнымі крытэрамі выбару пацыентаў з'яўляюцца: цяжар болевага сіндрому і яго ўплыў на якасць жыцця (па візуальна-аналагавай шкале ад 5 балаў і вышэй) неэфектыўнасць медыкаментозных і інш. метадаў кансерватыўнага лячэння (больш за 3 мес); адсутнасць паказанняў да прамога хірургічнаму ўмяшанню (да анатамічных аперацыях) станоўчыя вынікі тэставай электрычнай стымуляцыі. Асноўныя супрацьпаказанні да нейростимуляции наступныя: цяжкая спадарожная саматычная паталогія; некурабельных лекавая залежнасць; наяўнасць у анамнезе суіцыдальных спробаў, якія суправаджаюць цяжкую псіхічную паталогію; псіхічныя парушэнні з прыкметамі соматизации; інтэлектуальная абмежаванасць пацыента, перашкаджае выкарыстанню сістэмы для электрычнай стымуляцыі.