Падстраўнікавая жалеза - хірургічны даведнік

Падстраўнікавая жалеза - хірургічны даведнік Кіраўнік 30 падстраўнікавая жалеза анатоміі Фізіялогія панкрэатыце траўму косці і КИСТОИДЫ Пухліны Анатомія падстраўнікавая жалеза размешчана позадижелудка ў невялікі сумцы. Складаецца з галоўкі (над L2), цела хваста. Крючковидный адростак згорнуты ў клубок ззаду галоўкі залозы. Верхняя мезентэрыяльных вена і артэрыя лакалізаваны ззаду шыйкі залозы. Пратока падстраўнікавай залозы з'яўляецца галоўным, мае дыяметр, роўны 3-4 мм, злучаецца з агульным жоўцевым пратокай ў галіне фатерова соску. Санториниевпроток мае меншыя памеры, злучаецца з галоўным пратокай на уровнешейки залозы або адкрываецца праз дадатковы малы сосочек ў двенадцатиперстнуюкишку. У 5-10% асоб Санторини праліў служыць асноўным дрэнажам поджелудочнойжелезы пры наяўнасці рудыментарных пратокі падстраўнікавай залозе; гэта так званыя pancreas divisum, якая можа служыць прычынай панкрэатыту. Артериальноекровоснабжение галоўкі ажыццяўляецца праз пярэдне-верхнюю і заднія-верхнююпанкреатодуоденальние галіны, якія адыходзяць ад гастрадуадэнальнай артэрыі, злучаецца з пярэдне-ніжняй і заднія-ніжні галінамі панкреатодуоденальнихартерий, якія бяруць пачатак з верхняй мезентэрыяльных артэрыі. Селезеночниепоперечние панкрэатычных артэрыі тым, што кормяць цела залозы. Венознаясистема размешчана ў цесным суседстве з артэрыяльнай. У 25% асоб верхняямезентериальная артэрыя служыць крыніцай правай пячоначнай артэрыі, последняярасположена ззаду падстраўнікавай залозы і жоўцевай пратокі. Лимфатическийдренаж з'яўляецца дыфузным. Сімпатычная інэрвацыя прадстаўлена ?? висцеральниминервами, а парасімпатычная - чревной галіной задняга (правага) блуждающегонерва. Анатамічныя варыянты. Колцападобнай поджелудочнуюжелезу назіраюць рэдка, пры гэтым яе галоўка ахоплівае двенадцатиперстнуюкишку. Адзначаюць сімптомы, звязаныя з дуадэнальнага абструкцыяй. Лечениезаключаетсяв дуоденоеюностомии. Эктопическая падстраўнікавая жалеза найбольш часта расположенав вобласці страўніка (антральны аддзел, вялікая крывізна) або меккелева дывертыкулу. Фізіялогія экзакрынныя функцыі ПОДЖЕЛУДОЧНОЙЖЕЛЕЗИСекретируемая вадкасць з електролитамисоставляет 1000-2000 мл у дзень, р Н 8,0-8,3, сакрэт ўяўляе сабой изоосмотическуюжидкость, крыніцай якой служаць центроацинарных клеткі. Ўзровень Na + / K * падобны такога ў плазме крыві. Аніёны НС03 ~ і СД з увеличеннойконцентрацией "СД (ПА ммоль / л) і паменшаным узроўнем НС03" (50ммоль / л) адзначаюцца пры нізкай хуткасці сакрэцыі, зніжэнне ўзроўню С1 ~ (20 ммоль / л) і павышэнне канцэнтрацыі НС03 "(140 ммоль / л) -пры высокай хуткасці. Лужны сакрэт нейтралізуе кіслае страўнікавае змесціва. Галоўным стымулам сакрэцыі соку слізістай абалонкай дванаццаціперснай кишкислужит ўплыў кіслаты. Вылучэнне ферментаў ўскосна холецистокининоми холинерги-чэшскі вагусной інервацыі. сакрэцыі холецистокинина, происходящуюв праксімальным сегменце тонкай кішкі, стымулююць прысутнічаюць там жирниекислоты і олигопептиды . протеаз - гэта трыпсінаў, химотрипсин, эластазы, рибонуклеаза і карбоксипептидазы. ліпазу прадстаўлены ліпазу, колипазы, фосфолипазой А2. амілаза расшчапляе крухмал. ліпазу і амилазасекретируются у актыўных формах, іншыя - у выглядзе проферментов, коториеактивируются дапамогай трыпсінаў. Актывацыя трипсиногена адбываецца за дапамогай Энтерокиназа. лизосомальные і проферменты расположениизолированно ўнутры клеткі. У 90% выпадкаў адзначаюць празмерную секрециюпанкреатических ферментаў, перавышае патрэбнасці пры пераварванні пищевихвеществ. Мальабсорбцыі ўзнікае толькі тады, калі функцыянальная способностьподжелудочной залозы роўная або менш за 10%. Гэта можа быць абумоўлена блокадойее дыстальных аддзелаў (рак), дэструкцыяй (хранічны панкрэатыт) або хирургическимивмешательствами. Недастатковасць выяўляецца галоўным чынам у жировоймалабсорбции і стеатореи. Аднак парушэнняў ўсмоктвання тлушчараспушчальных витаминовне назіраюць. Лячэнне складаецца ў прыёме ліпазы per os, применениидиеты з нізкім утрыманнем тлушчаў і выкарыстанні блокаторов Н2-рэцэптараў. Эндакрыннай функцыі ПОДЖЕЛУДОЧНОЙЖЕЛЕЗИОстровки Лангерганса складаюцца з клетак, якія прадуцыруюць макроальбумины (1-2%), р-клетак (60-80%, інсулін), а-клетак (15- 20%, глюкагон), 5-клетак (5-10% , соматостатин) і клетак, секретирующихпанкреатический поліпептыд PP. РР-клеткі размешчаны ў асноўным у галоўцы, большасць а-клетак лакалізаваны ў целе і хвасце залозы. Інсулін, сакрэтуюць (3-клеткамі, з'яўляецца проинсулином. Зніжае ўзровень глюкозы ў крыві, павышае поглощениеглюкозы клеткамі, ўзмацняе гликогенез, памяншае гліконеогенез, увеличиваетлипогенез, памяншае ліполіз, павялічвае сінтэз пратэінаў і амілаза. Гіперглікеміі, аргінін, свабодныя тлустыя кіслоты стымулююць вылучэнне інсуліну. Глюкагон сакрэтуюць а-клеткі. Повишаетуровень глюкозы ў крыві, ўзмацняе гликогенолиз, павялічвае гліконеогенез, расслабляе гладкую мускулатуру страўнікава-кішачнага гасцінца. Вылучэнне глюкагонаопосредовано гіпаглікеміяй, канцэнтрацыямі амінакіслот і холецистокинина, а таксама стрэсам і сімпатычнай стымуляцыі. Інсулін і гіперглікемія ингибируютсекрецию глюкагона. Соматостатин сакрэтуюць 6- клеткі. інгібіруе вылучэнне інсуліну і большасці гастраінтэстынальны гармонаў. Важны рэгулятар функцый падстраўнікавай залозы. панкрэатычны поліпептыд сакрэтуюць РР-клеткі. Вавёркі, блукаючы нерв і гіпаглікемія стымулююць яго вылучэння. Гармон памяншае панкрэатычны экзакрынныя сакрэцыю. Панкрэатыт Востры ПАНКРЕАТИТОпределение. Небактэрыяльных воспалениеподжелудочной залозы, абумоўленае уплывам панкрэатычных ферментаў. Этыялогія. Прычына 40% выпадкаў острогопанкреатита заключаецца ў жоўцевых конкременты. Механізм смутны. Можа гуляць ролю жоўцевая рэфлюкс (тэорыя агульнай канала), которийвозникает у выніку перыядычным абструкцыі ампулы каменем. Ностерильная жоўць, якая знаходзіцца ў панкрэатычнага праліве, дзе ўзровень давлениянормален, не выклікае панкрэатыт. Деконъюгированные жоўцевыя солі і лизолецитинпредставляют сабой таксіны для падстраўнікавай залозы. Астатнія 40% случаевострого панкрэатыту выклікае алкагалізм, магчымы патогенетіческім механізм-павелічэнне ціску ў панкрэатычнай праліве, якое суправаджаецца гіперсакрэцыяй, преципитацией бялкоў і кальцыя, спазмам сфінктара Одди і павышэннем проницаемостипротока. Дыетычныя індукаваныя гипертриглицеридемия ў алкаголікаў такжеможет гуляць ролю пускавога механізму. Пасляаперацыйны панкрэатыт, які можа з'явіцца пасля хірургічных умяшанняў на билиарном тракце, страўніку, сэрца ці селязёнцы, мае высокі паказчык смяротнасці. Патагенез асацыююцца метабалічнымі фактарамі, такімі як гиперпаратиреоз, амииоацидурия, гипертриглицеридемия (тып IV) і, магчыма, гемохроматоз. Іншыя фактары. ўключаюць судзінкавы стаз, медыкаменты і таксіны (метылавы спірт, хлоротиазид), а таксама вірусныя захворванні (эпідэмічны паратыт, Коксакі) і идиопатическийострий панкрэатыт (15-20%). Клінічныя праявы. Интенсивнаяболь, лакалізаваная ў сярэдзіне эпігастральнай вобласці, пераходзілі успеньце, якая спалучаецца з моцнай ванітамі і палягчаецца ў становішчы седзячы. Пры фізікальнай абследаванні адзначаюць хваравітасць пры пальпацыі ў верхнейполовине жывата і ахоўную чэраўной фіксацыю. У 90% выпадкаў наблюдаютлихорадку, лейкацытоз і тахікардыю. Да тыповых прыкметах ставіцца парезкишечника. Адзначаюць памяншэнне скарачальнай ?? здольнасці міякарда і шківы выніку секвестрации вадкасці. Жаўтуха прысутнічае ў 20-30% хворых. Перыядычна ўзнікаюць спастычныя болі ў вобласці запясцяў і стоп, обусловленниегипокальциемией. У 1% выпадкаў назіраюць пацямненне скуры ў пупка, визванноеретропери-тонеальной имбибиция крывяністыя вылучэнні - прыкмета Каллен (Cullen) або ў галіне фланки - прыкмета Коры-Тэрнера (Согеу- Turner) . Лабараторная і інструментальная дыягностыка. Излабораторних дадзеных адзначаюць гиперамилаземию, якая можа быць оченьнеспецифическим паказчыкам. Шматлікія прычыны, якія выклікаюць повишениеактивности амілаза, ўключаюць халецыстыт, халангіт, перфоративную пептическуюязву, странгуляцыйнай абструкцыю тонкай кішкі, сальпінгіт, нырачную недастатковасць, макроамилаземию і эпідэмічны паратыт. Актыўнасць ліпазы ў сыроватцы крыві служыць спецыфічным паказчыкам паталогіі падстраўнікавай залозы. Мржет быць карысным вызначэнне кліранс амілаза мачы. Ўзровень кальцияможет зніжацца; велічыні менш 7,5 паказваюць на дрэнны прагноз. На рентгенограммахотмечают прысутнасць «пятлі-дазор» (сегментарны пневматоз папярочна-ободочнойкишки). КТ-сканаванне можа быць карысным метадам для прадказанні тяжестизаболевания. Лячэнне. Асноўнымі прынцыпамі леченияявляются замяшчэння страт вадкасцяў і электралітаў, маніторынг васкулярногообьема (катетер Фолея, катэтарызацыя цэнтральнай вены), паўторнае определениегематокрита і электралітаў (уключаючы кальцый), прадастаўленне спакою кішачніку. Выкарыстоўваюць назогастральный аспірацыі, хоць яе эфект пры неослржйенномпанкреатите, без некантралюемай ваніт, не даказаны. Пр ийенение такихпрепаратов, як глюкагон, трасілол і атрапін таксама сумніўны эфект. Руцінная выкарыстанне антыбіётыкаў не показжо, пакуль няма падазрэнні наналичие абсцэсу ці білі-арной абструкцыі. Хірургічнае вмешательствоприносит карысць хворым, якія пакутуюць билиарным панкрэатытам, але спрэчна припанкреатите іншага генеза. Перытанеальны лаважа можа змяншаць кардыё-пульмональниеосложнения, але не зніжае смяротнасць. Хірургічнае лячэнне пры неосложненномпанкреатите проціпаказана, але павінна быць выкарыстана ў выпадках обтурационнойжелтухи, а таксама пры неабходнасці выдалення некратызаваных тканін илидренирования "абсцэсу. Ускладненні, захворванне і смяротнасць. Частоталетальних вынікаў можа быць прадугледжана, згодна з крытэрыямі Ренсона (Ranson) (табл. 30.1). табліца 30.1 прагнастычныя крытэры Ренсона для вострага панкрэатыту Паказчыкі пры паступленні хворага: Узрост 55 гадоў Колькасць лейкацытаў 16000 кл / мкл Узровень глюкозы 2 г / л Актыўнасць ЛДГ ў сыроватцы крыві 350ME / л Актыўнасць АЛТ (АСК) 2500 ME / л Дынаміка паказчыкаў на працягу першых 48 гадзін: Зніжэнне гематокріта 10% Азотмочевины крыві 80 мг / л Узровень кальцыя ў сыроватцы крыві 80 мг / л парцыяльны ціск кіслароду ў артериальнойкрови 60 мм рт. арт. смяротнасць карэлюе з количествомприведенних крытэрыяў 0- 2 == 2% смяротнасці, 3-4 = 15% смяротнасці, 5-6 = 40% смяротнасці, 7-8 = 10% смяротнасці. перайшоўшы кропка крывой, показательсмертности складзе 10%. памылковая кіста з'яўляецца самым частым ускладненнем, якое звычайна з'яўляецца праз 2-3 тыдняў. абсцэс - нетыповае ўскладненні, але характэрны высокай смяротнасцю і патрабуе адкрытага дрэнажавання, безпроведения якога паказчык смяротнасці дасягае 100%. найбольш распространенниемикроорганизмы - гэта разнавіднасці coli, streptococcus faecalis і clostridium. болеечасто билиарная абструкцыя можа ўзнікаць пры хранічным захворванні. крывацёк можа з'явіцца з селезеночной артэрыі або эрозіі мезентериальнихили партальных сасудаў. акрамя таго, некроз можа прыводзіць да перфорациибилиарного гасцінца або кішачніка. сістэмныя ўскладненні ўключаюць рэспіраторны "ды-стрэс-сіндром дарослых, нырачную недастатковасць і памяншэнне сократительнойспособности міякарда. Хранічны ПАНКРЕАТИТПатогенез захворвання застаецца незразумелым. Лічаць, што хранічны панкрэатыт з'яўляецца вынікам паўторных епизодовострого панкрэатыту. Падстраўнікавая жалеза становіцца маленькай, шчыльнай, грудкаватай, з ацинусами і астраўкамі, акружанымі фіброзна тканінай. Отмечаютналичие стрыктуры і дилатации параток; тыповая кальцификация. Клінічныя праявы. Непреривнаяили перамежная боль у эпігастральнай вобласці ці спіне, анарэксія, страта масы цела. Пры вострых прыступах ўзнікае ваніты. Адзначаюць наличиестеатореи і дыябету. Тыповыя ілжывыя кісты. Акрамя таго, захворванні характеризуетсяизменениями асобы хворага. Аднак гэтая клінічная карціна, свойственнаяхроническому алкагалізму, амаль ніколі не праяўляецца пры паўторных епизодахбилиарного панкрэатыту. Дыягностыка. У лепшым выпадку абцяжараная. Нешматлікія дадзеныя фізікальнага абследавання, эндаскапічная РХПГ, КТ-сканаванне ўяўляюць дыягностыку хранічнага панкрэатыту. Указанниеметоды могуць выявіць дилатацию параток, конкременты, стрыктуры. Определениеактивностей амілаза і ліпазы ў сыроватцы крыві валодае невялікі диагностическойценностью. Кальцификация служыць патогномонічності прыкметай. Лячэнне. Лепшай тактыкай пры рецидивирующемпанкреатите з'яўляецца холецистостомия і магчыма дрэнажаванне желчногопротока. Пры хранічным панкрэатыце, звязаным з залішняй употреблениемалкоголя, які характарызуецца хранічнай болем і зменамі протоковв выглядзе дилатации і стрыктура ( «ланцуг азёр»), выкарыстоўваюць падоўжную панкреатоеюностомию (метад Пюстова). Пры нерасширенная праліве панкреатэктомия ў 95% случаевможет прынесці нязначную карысць, але ў той жа час выклікаць високуючастоту пасляаперацыйных ускладненняў. Абстыненцыя крытычная. Хроническаяболь ўяўляе сабой цяжка купируемый сімптом. Траўма Механізмы пашкоджанні. Проникающиеранения складаюць ад 70 да 80% пашкоджанняў падстраўнікавай залозы. Соседниеорганы таксама падвяргаюцца пашкоджання ў 70-80% выпадкаў. Пашкоджанні, нанесенноетупим прадметам, можа выклікаць з'яўленне закрытай траўмы або разривподжелудочной залозы. Разрыву падвяргаецца, як правіла, шыйка, які сумяшчае-ниеповреждения падстраўнікавай залозы менш тыповыя. Наступствы траўмы обичнопредставляют сабой вынік разрыву парэнхімы і пратокі, што прыводзіць да адукацыі свіршча, ілжывай кісты або абсцэсу.,. Клінічныя праявы. Траўмы, нанесеныя тупым прадметам, не адразу выклікаюць развіццё сімптаматыкі. Абдоминальниепроявления могуць быць мінімальнымі пры адсутнасці крывацёкаў або другихповреждений. Можа быць карыснай сканавальная кампутарная тамаграфія. Вдиагностике важныя механізм пашкоджанні і клінічная насцярожанасць хірурга. Адмоўныя вынікі парацентез не выключаюць пашкоджанні. Гиперамилаземия- гэта неспецыфічны паказчык у хворых, якія маюць множныя траўмы. Лячэнне. Лячэнне заключаецца ў тщательноми поўным абследаванні з дапамогай правядзення эксплоративной аперацыі, виполняемойчерез мінімальную прастору, і галоўным чынам ва ўжыванні метаду Кохера. Прысутнасць гематом можа паказваць на глыбіню пашкоджанні. Травмированниеткани ў мусяць быць асцярожнай хірургічнай апрацоўкі. Пры отсутствиитравмы пратокі або пры наяўнасці яго мінімальнага пашкоджанні использованиеодного дрэнажаванне звычайна аказваецца дастатковым. Лепшым лячэннем полнихповреждений дыстальнага сегмента падстраўнікавай залозы служыць рэзекцыя. Цяжкую траўму галоўкі залозы лечаць з дапамогай хірургічнай апрацоўкі ивиключения брамніка. Панкреатодуоденэктомия паказаная рэдка, як правіла, для выпадкаў цяжкіх агнястрэльных пашкоджанняў праксімальным сегмента поджелудочнойжелезы або кровазліцця, лакалізаванага ўнутры або ззаду яе галоўкі. Идентификациятравмы праліва з'яўляецца крытычнай. Ўскладненні і смяротнасць. Осложнениявключают з'яўленне свіршчоў, ілжывых кіст, інфекцыі і позняга кровотеченияи складаюць звычайна каля 30%. Ўскладненні часцей за ўсё ўзнікаюць послетравм, нанесеных тупым прадметам. Паказчык смяротнасці складае ў среднем20%. Кісты кистоиды праўдзівы КИСТИИстинние кісты маюцца паражніны, напоўненыя вадкасцю і выслана знутры эпітэліем. Могуць быць прыроджанымі, паразітарнымі, ретенционными або неопластическими. Большасць відаў кистнаблюдают не часта. Цистаденомы і цистаденокарцинома ставяцца да относительноредкой паталогіі. БЕСПАДСТАЎНЫЯ пэндзлем або КИСТОИДИЛожние кісты атрымалі такую ??назву, так як не маюць эпітэліяльнай пласта, высцілаюць іх прасвет, і образованифиброзной сценкай, навакольнага панкрэатычны сок. Большасць іх размяшчэння сумцы малога сальніка. Лічаць, што да этыялагічным фактараў, як правіла, ставіцца дэструкцыя праліва, абумоўлена ?? панкрэатытам алкагольнага илибилиарного генезу (75%), або траўмай (25%). Клінічныя праявы. Включаютперсистирующую боль, ліхаманку, илеус, якія ўзнікаюць звычайна праз 2-3 недпосле вострага панкрэатыту або траўмы. Боль, як правіла, лакалізаваны вепигастральной вобласці або ў спіне. Пры фізікальнай абследаванні можновиявить пальпируемое адукацыя (75%). Адзначаюць узмацненне млоснасці, ваніты, жаўтуху, абумоўленыя здушэннем жоўцевай пратокі. Актыўнасць амілазы ў сыроватцы крыві звычайна застаецца умерана падвышанай. Дыягностыка. Диагостика включаетприменение кампутарнай тамаграфіі і ультрагукавога даследавання. Ва ўжыванні РХПГ звычайна няма неабходнасці. Ўскладненні кіст. Лячэнне. Этыялогія невядомая. Дыягностыка. Лячэнне.