Стандарт дыягностыкі і лячэння падагры і рэўматоіднага артрыту - Аптэка медыцынскай акадэміі

Падагры - гетэрагенных па паходжанні захворванне, звязанае з парушэннем пурынавых абмену і характарызуецца адкладаннем ў розных тканінах крышталяў уратов ў форме моноурата натрыю або мачавой кіслаты (тофусов) і развіваюцца ў сувязі з гэтым запаленнем ў асоб з гиперурикемией (ГУ). Падаграй пакутуюць каля 2% дарослага насельніцтва, пераважна мужчын. Да фактараў рызыкі ставяцца: падвышаны ўжыванне прадуктаў, багатых пуринами, тлушчаў, а таксама алкаголю. Лячэнне хворых з падаграй рэгламентуецца загадам МЗ Украіны № 676 ад 12.10.2006, санаторна-курортнае лячэнне - загадам № 56 ад 02.06.2008. Дыягназ падагрычнага артрыту (у адпаведнасці з крытэрамі яго дыягностыкі, прынятым на III міжнародным сімпозіуме па папуляцыйных даследаванняў рэўматычныя хвароб, Нью-Ёрк, 1966), можа быць усталяваны: пры хімічным або мікраскапічным выяўленні крышталяў мачавой кіслаты ў сіновіальной вадкасці або адкладзе уратов ў тканінах; пры наяўнасці двух або больш наступных крытэрыяў: выразны анамнез і / або назірання хоць бы двух нападаў хваравітага припухание суставаў канечнасцяў (атакі, па меншай меры, на ранніх стадыях, павінны пачынацца раптам з моцнай болю; на працягу 1-2 тыдняў павінна наступаць поўная клінічная рэмісія) выразны анамнез і / або назірання падагры - аднаго нападу (гл. вышэй) з паразай вялікага пальца ногі клінічна даказаныя тофусы; выразны анамнез і / або назірання хуткай рэакцыі на колхицин, гэта значыць памяншэнне аб'ектыўных прыкмет запалення на працягу 48 гадзін пасля пачатку тэрапіі. ЛЯЧЭННЕ уключаючы дыетычныя рэкамендацыі (абмежаванні мясных і рыбных прадуктаў, бабовых, моцнай кавы і гарбаты, спыненне ўжывання алкагольных напояў, павелічэнне аб'ёму выпіваемой вадкасці да 2-3 л у дзень) і медыкаментозную тэрапію, асноўнымі напрамкамі якой з'яўляецца памяншэнне гиперурикемии, супрацьзапаленчае тера п'ючы і лячэнне спадарожных захворванняў (ускладненняў). У той жа час трэба памятаць, што гиперурикемия - часты прыкмета іншых артрытаў, пачатак якіх можа быць падобна на пачатак падагры (пирофосфатная артрапатыя, астэаартоз, псоріатіческій артрыт). Для памяншэння гиперурикемии ўжываюць: сродкі, якія памяншаюць сінтэз мачавой кіслаты урикозурические прэпараты ў залежнасці ад ўзроўню мачавой кіслаты (МК) у крыві; прэпараты, якія падвышаюць растваральнасць МК ў мачы. Найбольш распаўсюджаным засмучае сінтэз МК прэпаратам з'яўляецца аллопуринол (100-200 мг 2-3 разы ў суткі). Па меры зніжэння гиперурикемии дозу паступова памяншаюць да якая падтрымлівае - 100 мг у суткі. Сведчаннямі да ўжывання аллопуринола з'яўляюцца паўторныя прыступы падагры на фоне пастаянна высокага ўзроўню МК ў крыві (больш 0,47-0,50 ммоль / л), наяўнасць тофусов, паўторныя прыступы мачакаменнай хваробы на фоне ўстойлівай гиперурикемии. Лячэнне аллопуринолом павінна быць бесперапынным і доўгім, пад кантролем ўзроўню МК ў крыві - менш 0,36 ммоль / л (6 мг%), так як растварэнне уратов ць пазаклеткавай вадкасці і тканінах адбываецца пры ўзроўні урикемии ніжэй 0,42 ммоль / л (7 мг%). Рассмоктвання тофусов адбываецца праз 6-12 месяцаў бесперапыннага прыёму аллопуринола. Для павышэння урикодепрессивного эфекту аллопуринола прызначаюць прэпараты СЭ (сэт): вобэнзим (па 5 табл. 3 разы на дзень, затым па 3 табл. 3 разы на дзень) або флогэнзим (па 2 табл. 3 разы на дзень) на працягу двух месяцаў з паўторам курсу праз 3-4 месяцы. Да урикозурическим прэпаратаў ставяцца пробенецин і бензобромарон. У першыя тыдні тэрапіі аллопуринолом, асабліва пры значнай выяўленасці паразы нырак або мачакаменнай хваробы, паказана прызначэнне сродкаў, якія спрыяюць растварэнню мачавой кіслаты ў нырках. Змена г. Н мачы ў шчолачны бок спрыяе паляпшэнню растварэння оксалата кальцыя і перашкаджае яго крышталізацыі і комплексообразованию ў мачы. Растваральнасць мачавой кіслаты ў шчолачным асяроддзі павялічваецца, а крышталізацыя уратов і оксалатов памяншаецца пры павелічэнні ўтрымання цытрата у мачы. Таму большасць сродкаў, якія змяняюць г. Н мачы, змяшчае цытрынавую кіслату і / або яе каліевае і / або натрыевыя солі. Гэтыя прэпараты, якія ўплываюць на р Н мачы, ужываюць пры ўсіх клінічных варыянтах хваробы, асабліва пры ізаляванай асимптоматической гиперурикозурии, нефролитиазе і уратных нефрапатыі. Прэпараты прымаюць у сярэдняй сутачнай дозе цытрат 6-18 м Пад іх уздзеяннем зніжаецца нуклеация і рост крышталяў. Дозу падбіраюць індывідуальна пад кантролем г. Н мачы. З гэтай мэтай ужываюць адмысловыя папяровыя тэсты. Магчыма, выкарыстанне натрыю бікарбанату каля 2 г у суткі да дасягнення шчолачных значэнняў р Н мачы. Асноўнымі супрацьпаказаннямі да ўжывання названых прэпаратаў з'яўляецца вострая і хранічная нырачная недастатковасць, інфекцыі мочэвыводзяшчіх шляхоў, некаторыя хранічныя інфекцыі мочэвыводзяшчіх шляхоў і інш. Пры болевым сіндроме выкарыстоўваюць прэпараты супрацьзапаленчай тэрапіі НПВП, базавыя прэпараты, внутрісуставные глюкакартыкоіды (ГК), калі базавы прэпарат / НПВП неэфектыўны (дрэнна пераносіцца). Аднак ужыванне ГК ў хворых падаграй можа прывесці да развіцця шэрагу непажаданых з'яў (гіперэмія асобы, ўздым артэрыяльнага ціску, ўзроўню глюкозы і ліпідаў, бессімптомнай ішэміі міякарда, пры працяглым ужыванні - рост падскурных тофусов). Мінеральныя вады. Паказана пітво маломинерализованных шчолачных гідракарбанатна-натрыевых вод (Баржомі, Есентукі № 17 № 4, трускавецкіх, Миргородская, Лужанская, Паляна Купель, Квасова). Рэўматоідным артрытам (РА) - аутоіммунных захворванняў з невядомай этыялогіяй, для якога характэрныя сіметрычны эразіўны артрыт (синовит) і шырокі спектр внесуставных (сістэмных) праяў; гэта хранічнае сістэмнае захворванне злучальнай тканіны. РА з'яўляецца найбольш распаўсюджанай формай запаленчага захворвання суставаў і дзівіць каля 1% насельніцтва (у былым СССР - 0,8%, ва Украіне - 0,4%, у Еўропе і Паўночнай Амерыцы - 1-2%). Лячэнне хворых з РА рэгламентуецца загадам МЗ Украіны № 676 ад 12.10.2006. Дыягнастычныя крытэры (* - згодна з рэкамендацыямі Амерыканскай Калегіі рэўматалогіі (ACR) у 1987 годзе, павінны назірацца не менш за 6 тыдняў): ранішняя скаванасць на працягу 01:00; артрыт 3 і больш сустаўных зон (правыя і левыя, праксімальныя межфаланговые, пястно-фаланговых, лучезапястном, локцевыя, каленныя, галёнкаступнёвыя, плюснефаланговые суставы; артрыт суставаў пэндзля; сіметрычны артрыт (білатэральна паразы праксімальных межфаланговых, пястно-фаланговых або плюснефаланговых суставаў дапусцім без абсалютнай сіметрыі) рэўматоідны вузельчыкі, рэўматоідны фактар ??у сыроватцы крыві (любым метадам) рэнтгеналагічныя змены (эрозіі, астэапароз костак здзіўленага сустава і непасрэдна прылеглых да яго костак). Пры наяўнасці 4 або больш з 7 вышэйпералічаных крытэрыяў можна паставіць дыягназ РА. Адчувальнасць складае 91,2%, спецыфічнасць - 89,3%. Медыкаментозная тэрапія ўключае ў сябе НПВС, прэпараты базіснай тэрапіі (прэпараты золата, антиметаболиты, Салази-сульфаніламіды, циклоспорин, прэпараты аминохинолона), біялагічныя прэпараты, КС (пры неадэкватным кантролі актыўнасці НПВП, у якасці «гарадоў-тэрапіі» на перыяд чакання эфекту базавых прэпаратаў, пастаянны прыём пры неэфектыўнасці базіснай тэрапіі, пульс-тэрапія (у тым ліку камбінаваная) у выпадку цяжкага плыні РА, выражаных сістэмных праяў РА, звг раты сістэмнай СЭ, лакальная тэрапія: внутрісуставные ўвядзенне пралангаваных КС пры персистирующем мона / олигоартрите, аплікацыя мазевой або гелевых формаў на аснове НПВП. Што датычыцца прымянення НПВП варта ўлічваць наступнае: НПВС прызначаюць ўсім хворым з актыўным РА; НПВС маюць анальгетыкам і супрацьзапаленчы эфекты, аднак не змяняюць ход захворвання і не папярэджваюць разбурэнне суставаў анальгезіруючых дзеянне НПВП надыходзіць хутка (ад 30 хвілін да некалькіх гадзін), аднак для памяншэння прыкмет запалення і, такім чынам, для ацэнкі эфектыўнасці прэпарата неабходна 1-2 тыдні; варта пазбягаць камбінацыі двух і больш НПВП, паколькі эфектыўнасць лячэння застаецца нязменнай, а рызыка ўзнікнення пабочных эфектаў ўзрастае; дозу НПВП можна паменшыць пры адначасовым прызначэнні парацэтамолу. У адрозненне ад НПВС, прэпараты базіснай тэрапіі (БП) дзейнічаюць у некалькіх напрамках, спрыяючы ингибиции супрацьзапаленчых цітокіны, тармажэнню цитокинзависимого клетачнай-апасродкаванага запалення. Як следства, зніжаецца актыўнасць захворвання, прыпыняецца структурнае пашкоджанне суставаў і развіццё функцыянальных расстройстваў. Пры гэтым таксічнасць НПВС супастаўная з таксічнасцю БП, якія павінны падлучацца як мага раней. Сучасныя патрабаванні да базіснай тэрапіі прадугледжваюць выкананне наступных прынцыпаў: БП прызначаюць не пазней за 3 мес. з моманту ўстанаўлення дыягназу ўсім хворым з актыўным РА, у якіх, нягледзячы на ??лячэнне НПВП, прагрэсуе або устойліва захоўваецца актыўны запаленчы працэс у суставах неэфектыўныя на працягу 1,5-3 месяцаў БП павінны быць замененыя або выкарыстана іх камбінацыя, і / або прызначаныя нізкія дозы ГКС (6 мес. - апошні тэрмін, не пазней за якога павінна быць падабрана дзейсная базісная тэрапія) эфектыўныя БП не адмяняюцца, а выкарыстоўваюцца ў якая падтрымлівае дозе няпэўна доўга (да страты эфектыўнасці або развіцця пабочных дзеянняў). Звг Еўратам для пачатку базіснай тэрапіі пры цяжкай плыні РА, наяўнасці внесуставных праяў можа быць метотрексат. Рашэнне аб яго неэфектыўнасці можа быць прынята толькі пасля ступеністага павышэння дозы да 20-30 мг на тыдзень камбінацыі БП (метотрексат + плаквенил; метотрексат + сульфасалазин; метотрексат + сульфасалазин + плаквенил; метотрексат + лефлюномид, прэпараты золата + плаквенил) выкарыстоўваюць пры агрэсіўным плыні РА, недоста дакладнай эфекце (частковай рэакцыі або рефрактерной) асобных базісных прэпаратаў; слабыя (делагил / плаквенил, пероральные прэпараты золата) і павольна дзейсныя (делагил / плаквенил, парэнтэральныя прэпараты золата). БП ўжываюць у якасці монотерапіі (без камбінацыі з метотрексатом, сульфасалазином, або ГКС) толькі пры малопрогрессирующем плыні РА і I ступені актыўнасці, метотрексат зніжае верагоднасць развіцця шэрагу пабочных эфектаў (стаматыт, алапецыя, миелосупрессия) пры адначасовым прыёме фалійнай кіслаты (1 мг / сут). У сувязі з небяспекай развіцця панцитопенией на фоне лячэння метотрексатом нельга прызначаць антифолатние прэпараты, напрыклад бисептол. Біялагічныя прэпараты (Антицитокиновая тэрапія - інгібітары фактару некрозу пухліны-альфа (ФНВ), химерные моноклональные антыцелы да ФНВ, рэкамбінантныя чалавечыя растваральныя рэцэптары ФНВ і антаганісты рэцэптараў ІЛ-1). Адкрыццё асноўных супрацьзапаленчых цітокіны, перш за ўсё ФНВ, прывяло да стварэння групы прэпаратаў (инфликсимаб = ремикейд, этанерцепт = Энбрел і інш.), Якія блакуюць яго дзеянне. Прымяненне інгібітараў ФНВ, у першую чаргу пры РА, мелі вялікі посьпех, аднак у ходзе клінічных даследаванняў была выяўленая ?? такая праблема, як павелічэнне частоты развіцця інфекцый, уключаючы апартуністычных (інвазівные мікозы, пневмоцистная пнеўманія і інш.), А таксама павышаны рызыка рэактывацыі латэнтнай інфекцыі, у першую чаргу туберкулёзу, выпадкаў цяжкіх інфекцый (пнеўманія, сэпсіс, бактэрыяльны артрыт, параза скуры і мяккіх тканін і інш.). Паказаннямі для планавага сістэмнага прымянення кортікостероідов з'яўляецца «тэрапія-масток» (Преднізолон 10 мг) да атрымання эфекту ад базісных прэпаратаў з наступнай паступовай адменай кортікостероідов; рефрактерный РА - неэфектыўнасць або непераноснасць НПВП і базісных прэпаратаў; наяўнасць висцеритов, распаўсюджаных васкулитов; псевдосептическом варыянт РА, сіндромы Стилла і Фелти. У апошніх трох выпадках можа прымяняцца пульс-тэрапія метилпреднизолоном. Прэпараты сэт (вобэнзим і флогэнзим) дазуюць з улікам ступені цяжкасці захворвання. Крытэрыі эфектыўнасці лячэння (адпавядаюць крытэрам клінічнай рэмісіі РА ACR): ранішняя скаванасць не перавышае 15 мін; адсутнасць слабасці, адсутнасць болі ў суставах, адсутнасць болю пры пальпацыі або рухах, няма прыпухласці мяккіх тканін вакол суставаў або сухажыльныя похвы, СОЭ менш за 30 для жанчын або 20 для мужчын. Пры наяўнасці 5 і больш крытэрыяў кажуць аб клінічнай рэмісіі РА. Пры наяўнасці сімптомаў актыўнага васкулита, перикардита, плеўрыту, миозита, а таксама незразумелай страты вагі і ліхаманкі, пытанне аб клінічнай рэмісіі РА не разглядаюць. Информационнийвипуск 28 падрыхтаваны да. М. Н. Н. В. Хамяк ТАА «Аптэкі медыцынскай акадэміі» лабараторнай АРСЕНАЛ Дыягнастычны Цэнтр медыцынскай акадэміі маецца вялікі асартымент даследаванняў, якія дазваляюць правесці лабараторную дыягностыку прычын наяўнасці запаленчага працэсу.